建立基于价值导向的医保支付制度

2017-11-22褚福灵

中国医疗保险 2017年11期

□文/褚福灵

建立基于价值导向的医保支付制度

□文/褚福灵

医保基金按什么样的标准向医疗机构支付费用，支付多少费用，以及如何支付等,是医保支付制度改革要回答的基本理论问题。对这些基本理论问题的回答，同医保支付制度改革的理念有关。笔者认为，医保支付制度改革的理念就是指医保支付制度改革的目标及其应遵循的原则。

那么，医保支付制度改革的目标是什么呢？是盲目地控制医保基金支出吗？是简单地控制医疗费用的增长吗？显然不是。研究认为，医保支付制度改革的目标是：控制医疗资源浪费造成的医疗费用的过快增长，管好用好有限的医保基金，确保患者的医疗费用得到有效补偿。因此，医保支付制度改革的目标不是盲目地控制医保基金的合理支出，也不是简单地控制医疗费用的适度增长，而是把有限的医保基金用到刀刃上，不断提高医保基金使用效率，增强医保基金的抗风险能力，使患者得到更充分的医疗保障。

医保支付制度应当如何改革呢？医保基金多了就多支付，医保基金少了就少支付，医保基金出现了缺口就不支付吗？显然不是。研究认为，医保支付制度应遵循“按需支付、量能支付、按价值支付”的改革原则。“按需支付”是相对参保患者而言的，“量能支付”是相对医保基金而言的，“按价值支付”是针对医疗机构而言的。所谓按需支付，就是对患者必要的治疗费用按规定予以支付，不应当人为设立次均住院支付限额或次均门诊支付限额，也不应当设立重特大病患的最高支付限额。所谓量能支付，就是在尽可能确保医疗费用得到有效补偿的情况下，根据现有的基金支付能力，确定适度的支付项目（包括药品支付项目、诊疗支付项目和服务支付项目）及合理的补偿比例。所谓按价值付费，就是根据医疗机构提供的医疗服务价值的高低进行付费，医疗服务价值高付费多，医疗服务价值小付费少，医疗服务没有价值不付费，医疗服务是负价值扣减服务费。

按价值付费是指导医保支付制度改革的基本理念。医疗服务价值的高低，应当根据医疗机构提供的医疗服务的质量水平、医疗服务的数量多少以及医疗服务行为的规范性等进行判别。医疗服务质量水平的高低，可以通过诊断准确率、手术成功率、检查阳性率、患者满意率等指标进行反映。医疗服务数量多少，可以根据接诊的人次、住院的人次、接诊的人数、住院的人数等指标进行反映。医疗行为的规范性，可以通过诱导住院率、分解住院率、过度检查率、过度用药率、推诿重患率、基金拒付率等指标进行反映。

建立科学的支付标准是医保支付制度改革的关键环节。按照什么样的价格标准支付，按照什么样的数量标准支付，按照什么样的质量标准支付，构成了医保支付标准体系的基本内容。应当以“平均先进”为原则，确定各类支付项目的价格标准，包括药品的价格支付标准、诊疗项目的价格支付标准和服务项目的价格支付标准。各类支付项目（包括药品、诊疗、服务等项目）的数量单位、数量算法、质量要求、医疗行为规范性等要统一规定，使不同地区、不同医疗机构之间在服务数量、服务质量和服务规范等方面具有可比性，并据此测算出不同医疗机构提供的医疗服务价值的高低以及应补偿的医保基金数额的大小（按价值论价格，奖优罚劣）。通过以上改革，有利于实现“由经验付费向科学付费”跨越，有利于形成“优质优价”的良性支付机制。

（责任编辑：张琳）

医疗供给侧走向去行政化是医改成功的唯一道路

随着全民医疗保险的拓展，医保支付制度改革早已纳入了中国新医改的议事日程，旨在重构医疗领域中的激励机制。唯有医保支付制度改革取得实质性进展，以公共契约模式为核心特征的市场机制，才能在医疗领域中诸多利益相关者的行为协调上发挥基础性作用。

可是，任何制度的变革都不可能独自前行。作为需求侧的一项新措施，医保支付改革能否发挥其本来应有之效，在很大程度上取决于供给侧既有的制度结构。在医疗供给侧，公立医院（以及民办非营利性）占据主宰性的地位，而其运营呈现行政型市场化的特征。一方面，其收入主要来自市场营收，其中的大部分来自医保支付，但另一方面其运营的方方面面受制于形形色色的行政管控。政府对人事工资制度实施的管控（尤其是事业单位工资总额控制），政府对医疗服务以及药品实施的多重价格管制，政府对公立医院（以及民办非营利性）药品购销实施的控制（尤其是药品集中招标制度），使得医院无法在新医保支付体系中通过压缩非人力成本（尤其是压低药品、耗材和器械的采购成本）以“结余归己”的方式获取人力收益。简言之，医疗供给侧去行政化改革的蹒跚，绊住了医保支付改革前行的脚步。

走向去行政化，这实际上是执政党在十八届三中决议中所指明的事业单位改革方向，自然适用于公立医院。但是，党的改革精神并没有在现实中落地。中国新医改的公益性目标，完全可以达成，只要政府切切实实推进党和政府文件自己给出的去行政化改革措施。改革实践中的种种再行政化之举，只能是饮鸩止渴，不仅给医疗机构的运营带来困顿，而且也极大地损害着政府自己的声誉。

——摘自《公立医院去行政化：医保支付改革的制度基础》（作者顾昕，《中国医疗保险》2017年第3期）