UVA1光疗联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病的临床疗效观察

陈福娟，陆家睛，李影，丁杨峰

（上海市皮肤病医院，上海200443）

·研究报告·

UVA1光疗联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病的临床疗效观察

陈福娟，陆家睛，李影，丁杨峰

（上海市皮肤病医院，上海200443）

目的探讨UVA1光疗联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病的临床疗效，进而为甲银屑病患者的治疗提供临床依据。方法将收集的60例寻常型银屑病甲损害的患者随机分为2组，均给予卡泊三醇软膏2次/d，联合治疗组予以UVA1照射（2次/周）治疗，2组治疗方案疗程均为6个月；在治疗前及治疗后，对患者进行银屑病甲严重程度指数（NAPSI）。结果60例寻常型银屑病甲损害患者中，平均年龄（50．57±16．24）岁，2组在年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P＞0．05）；2 组患者病甲治疗前 NAPSI评分：联合治疗组：27．07±10．86，卡泊三醇软膏组：25．93±10．73，2 组比较差异无统计学意义（t=0．449，P＞0．05）；治疗后 2 组 NAPSI评分分别为：联合治疗组：12．67±7．60，卡泊三醇软膏组：18．10±8．93，NAPSI评分差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗后联合治疗组临床痊愈 10 例，痊愈率 33．33%，有效率56．67%，卡泊三醇软膏组临床痊愈0例，痊愈率0%，有效率13．33%，2组有效率的比较有统计学意义（P＜0．01）。结论UVA1联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病的疗效优于单纯使用卡泊三醇软膏。

甲银屑病；UVA1光疗；银屑病甲严重程度指数评分

银屑病是一种常见的皮肤科疾病，发病率在1%～3%之间。大约50%的银屑病患者伴有甲损害[1]，关节型银屑病患者的甲损害可达80%，其病因及发病机制尚不明了。目前甲银屑病的治疗已经开始引起重视，然而目前尚无确定有效的甲银屑病治疗方法。免疫抑制剂、生物制剂等是目前已知的治疗银屑病切实有效的药物，但主要在治疗重度皮肤银屑病或合并关节炎时使用，且药物价格高、不良反应大，并不能广泛应用于甲银屑病的治疗。由于甲的生长周期较长、药物又不易渗透吸收导致局部用药治疗甲银屑病效果差。近年来，UVA1（波长为340～400 nm）光疗法在皮肤科临床的应用逐渐增多，其具有较深的穿透性，且无光敏剂所致的不良反应和光毒反应等特性。有研究证实用UVA1治疗斑块状副银屑病取得一定疗效，目前国内外尚无UVA1光疗治疗甲银屑病的临床观察，本研究首次将UVA1光疗联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病，并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者均来自2013年4月—2016年5月在我院银屑病诊疗中心患者，将符合纳入标准的60例寻常型银屑病甲损害的患者按随机数字表随机分为2组，男42例，女18例，患者年龄20～79 岁，平均（50．57±16．24）岁。所有患者银屑病甲损害均发生于银屑病皮损之后；银屑病病程1年以内的 6例，1～5年10例，5～10年 14例，10～15年 4例，15年以上的26例。其中有银屑病家族遗传史者23例；大多数患者手足（指、趾）甲均罹患70%（n=42），单独趾甲者占10%（n=6），单独指甲者20%（n=12）。甲损害的类型最常见的依次为：点状凹陷、甲肥厚、甲纵脊、甲剥离等；本次观察仅将指甲损害纳入临床疗效的研究。

1.1.1 病例入选标准 所有入选的病例符合以下条件：①诊断明确的寻常型银屑病患者且伴有甲损害；②病甲局部近半年未使用任何药物治疗；③甲真菌检查阴性；④所有研究对象均签署知情同意书，愿意接受本次疗效观察，试验经医学伦理委员会批准。

1.1.2 病例排除标准 ①对卡泊三醇软膏药物过敏者；②对UVA和UVB高度敏感者；③甲脱落、甲下出血、甲周感染、破损者；④18岁以下的青少年；⑤HIV感染者；⑥服用光敏药物者；⑦皮肤肿瘤患者；⑧孕妇和哺乳期妇女。

1.2 研究方法 将收集的60例寻常型银屑病甲损害的患者随机分为2组，均给予卡泊三醇软膏2次/d外涂病甲，联合治疗组予以UVA1照射（2次/周）治疗，2组治疗方案疗程均为6个月；在治疗前及治疗后，对患者进行银屑病甲严重程度指数（NAPSI）评分。观察2组之间的临床疗效；并且对所观察到的数据进行统计学处理，分析其结果。

1.3 评价标准 NAPSI评分[2]：将每个甲分为4个象限，每个象限分别对甲母质损害（甲凹陷、甲脊样变、白甲、甲脆裂）和甲床损害（甲剥离，甲下角化过度、油斑样改变，裂片样出血）进行评分：存在于1个象限记1分，依次类推4个象限均存在记4分，故所有指甲可以得到最高分80分。疗效判定标准：评分下降率=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。痊愈：评分下降率≥70%，显效：评分下降率≥50%，但是＜70%，好转：评分下降率≥25%，但是＜50%，无效：评分下降率＜25%，有效率%=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17．0软件对患者年龄、性别、银屑病病程、治疗前后NAPSI评分等指标，根据数据类型进行相应的统计学处理，2个均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的年龄、性别、病程、治疗前后NAPSI评分等临床资料经过统计学处理与分析后示：2组患者的临床资料差异无统计学意义（P＞0．05），有可比性。

2.1 病甲治疗前后NAPSI评分比较 治疗前联合治疗组：（27．07±10．86），卡泊三醇软膏组：（25．93±10．73），2 组比较差异无统计学意义（t=0．449，P＞0．05）；治疗后 2 组 NAPSI评分分别为：联合治疗组：（12．67±7．60），卡泊三醇软膏组：（18．10±8．93），NAPSI评分具有统计学意义（P＜0．05），见表 1。

2.2 治疗前后临床痊愈率及有效率比较 联合治疗组临床痊愈10例，痊愈率33．33%、有效率56．67%，卡泊三醇软膏组临床痊愈0例，痊愈率0%，有效率13．33%，2组率的比较有统计学意义（P＜0．01），见表 1，不同类型甲损害以甲肥厚疗效最好（有效率 76．47%），见表 2。

表1 治疗前后2组疗效结果 例

表2 不同类型甲损害治疗前后疗效结果 例

2.3 不良反应 所有研究对象在治疗中未出现严重不良反应，无脱落病例。

3 讨论

银屑病甲损害目前缺乏大样本的流行病学统计资料，一般认为银屑病甲损害的发病率在10%～80%[1]，在性别上，银屑病患者中银屑病甲的发病率男性比女性高出11%[3]，我国目前尚无相关统计。银屑病甲的发生和发展可能受多种因素影响，目前更倾向于遗传因素在甲损害的发病中占有重要地位。据统计，银屑病甲损害和皮肤银屑病比较：具有遗传家族史的比例为52．7%∶43．8%，笔者的此次调查甲银屑病者有银屑病家族遗传史者23例（38．3%），早发型银屑病（发病年龄小于40岁）有家族遗传史者高达 65．5%[4]；而在 HLA－CW*0602 阳性患者中，甲银屑病者少于33%，皮肤银屑病患者则少于55%[5]；其次部分学者认为甲的损害还可能受一些因素的影响：病情中度至重度、病程≥5年、年龄≥50岁、伴头皮银屑病或甲皱银屑病或关节型银屑病的患者更易发生甲改变[6]，也有观察发现：甲改变与皮损的持续时间相关，而与年龄及皮损严重程度无关[7]，笔者此次的调查中发现病程超过15年的占26例（43．3%）。有国外学者认为在银屑病患者终身病程中，甲损害的发生率可能超过90%，其中大部分发生于银屑病皮损之后，但也有约1%的患者则仅表现为单纯甲银屑病,并且指甲比趾甲更易受损害[1]。根据损害部位的不同，甲损害的临床表现分为2型：甲床受损型和甲母质受损型。甲床受损型表现为：甲下角化过度、甲剥离、油斑样改变，裂片样出血。甲母质受损型分为近端甲母质受损型和远端甲母质受损型2型。近端甲母质受损型主要表现为甲凹陷，如银屑病常见的“顶针甲”，其次是甲纵脊、甲粗糙脆裂。远端甲母质受损型可表现为白甲。银屑病的甲损害尚可表现为：所有甲出现Beau's线（甲板表面的横向凹陷），常见于红皮病型银屑病；甲下脓疱，常见于脓疱型银屑病甲损害。本次进行临床观察的60例患者中，大多数患者手足（指、趾）甲均罹患（70%，n=42），单独趾甲者占 10%（n=6），单独指甲者20%（n=12），甲损害的类型最常见的依次为：点状凹陷、甲肥厚、甲纵脊、甲剥离等。

银屑病甲的治疗受多种因素影响：第一，甲本身生长周期长，患者需持续至少6～9个月的用药，用药依存性及患者经济承受能力等均是影响银屑病甲治疗效果的因素；第二，在治疗药物选择上还受到患者银屑病皮损严重程度、银屑病类型、药物不良反应等因素的影响；因此银屑病甲目前仍然是银屑病治疗的一个难点。综合既往关于甲银屑病的文献报道发现：首先，单一给药途径的治疗方案，治疗时间长，治疗效果并不理想。既往也有许多联合用药的方法治疗甲银屑病，有报道用卡泊三醇软膏联合倍他米松水杨酸制剂治疗甲银屑病，2次/d，疗程为5～9个月，卡泊三醇组有效率为49．2%，倍他米松水杨酸组有效率为51．7%[8]。另有研究表明，联合外用卡泊三醇和丙酸氯倍他索软膏，治疗6个月有77%的甲银屑病患者获得改善[9]。但是长期外用激素软膏可能造成甲周皮肤萎缩、色素减退、严重者甚至出现指（趾）骨萎缩等严重不良反应[10]。还有一些报道采用系统药物治疗甲银屑病，生物制剂和环孢素均提示对银屑病甲有一定疗效，口服环孢素与口服环孢素联合卡泊三醇软膏外用治疗甲银屑病的一项疗效观察示，治疗3个月后单用环孢素组有效率为47．6%；而联合用药组有效率为79%[11]，生物制剂治疗24周时，甲损害评分可下降50%以上，但生物制剂药物昂贵、不良反应大，因此在银屑病甲的治疗应用范围十分有限。本研究首次将UVA1光疗联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病，并观察其疗效。UVA1具有较深的穿透性，目前国内外尚未将UVA1穿透性强的特点运用在甲银屑病的治疗中，单纯使用卡泊三醇软膏外涂，由于甲质地较厚，生长缓慢，药物渗透性差，难于吸收，本研究发现UVA1联合卡泊三醇软膏治疗甲银屑病的疗效优于单纯使用卡泊三醇软膏组，并且以甲肥厚型损害疗效最好，可能与UVA1具有较深的穿透性有关，此种治疗方法尚处于起步阶段，具体机制还有待于探讨。

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Clinical Effect of UVA1 Phototherapy Combined with Calcipotriol Ointment for the Treatment of Nail Psoriasis

Chen Fujuan,Lu Jiajing,Li Ying,Ding Yangfeng
Shanghai Dermatology Hospital，Shanghai 200443,China

ObjectiveIn order to study the clinical effect of UVA1 phototherapy combined with calcipotriol ointment in the treatment of nail psoriasis and provides clinical evidence for treating patients with nail psoriasis．MethodsSixty cases of nail lesions in patients with psoriasis vulgaris were randomly divided into two groups,which were both given calcipotriol ointment two times a day,and the combined treatment group were given UVA1 irradiation treatment twice per week,and the two groups'treatment period were six months．Before and after treatment,the patients were evaluated the nail psoriasis severity index（NAPSI）．ResultsFor the 60 cases of nail lesions with psoriasis vulgaris patients with a mean age of （50．57±16．24） years,the two groups in age,sex,course of the disease had no statistical difference（P＞0．05）．The NAPSI scores before treatment for the two groups were as follows:the combined treatment group was 27．07±10．86,the calcipotriol ointment group was 25．93±10．73,from which the two groups'score had no statistical difference（t=0．449,P＞0．05）．The NAPSI scores after treatment for the two groups were as follows:the combination treatment group was 12．67±7．60,the calcipotriol ointment group was 18．10±8．93,from which the NAPSI scores had statistically difference （P＜0．05）．For combination group after treatment,ten cases were clinical cured,and the cure rate was 56．67%,the effective rate was 33．33%．For calcipotriol ointment group,no case was clinical cured,and the cure rate was 0%,the effective rate was 13．33%．The rates of two groups were statistically different（P＜0．01）ConclusionThe curative effect of UVA1 combined calcipotriol ointment is superior to merely use calcipotriol ointment in the treatment of nail psoriasis．

Nail psoriasis;Ultraviolet radiation A1;Nail psoriasis severity index score

R758．63

A

1672－0709（2017）05－0399－04

丁杨峰，E－mail：dingyangfeng@hotmail．com

2017-06-10）