脉冲射频联合康复治疗骨质疏松腰椎压缩骨折临床观察*

谢 平 王 英 艾登斌 杨文荣 王学平 陈付强 帅训军

（青岛市市立医院疼痛科 青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛266011）

•临床病例报告•

脉冲射频联合康复治疗骨质疏松腰椎压缩骨折临床观察*

谢 平 王 英 艾登斌△杨文荣 王学平 陈付强 帅训军

（青岛市市立医院疼痛科 青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛266011）

随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，中国作为世界上老年人口最多的国家，骨质疏松椎体压缩性骨折 (osteoporosis vertebra compressed fracture, OVCF) 的高发病率（北京地区调查显示老年妇女脊椎骨折患病率为15%[1]）触目惊心。目前针对这类疾病主要以治疗骨折和骨质疏松为主，而解除其伴有的剧烈疼痛则成为疼痛科医生的攻坚目标。我们在抗骨质疏松治疗基础上，给予脊神经后内侧支脉冲射频减轻疼痛，配合康复训练改善功能，取得了较好的临床疗效。

方 法

1.一般资料

选择2015年9月至2016年4月就诊于青岛市市立医院的骨质疏松性腰椎压缩骨折病人60例。男24例，女36例，年龄60～87岁，体重54～85 kg，身高 157～179 cm 。病程时间5～40天，平均21天。纳入标准：①病人腰背部疼痛，视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)≥7分；②经CR、CT、MRI 检查为单发OVCF，18例L1、3例 L2、9例 L3、16例 L4、14例 L5；③椎体压缩 ＜25%[2]；④无手术禁忌。随机入组，分为对照组和观察组，每组 30例。

2.治疗方法

两组病人均根据2011版原发性骨质疏松症临床诊疗指南[1]给予骨质疏松症的基础治疗。两组病人均给予腰神经后内侧支脉冲射频调节治疗，单独给予观察组病人康复训练治疗。

脉冲射频：①准备：病人俯卧位，常规消毒铺巾。②定位：X线确定被压缩腰椎为目标腰椎，标记目标腰椎横突根部与上关节突外缘之间的凹槽体表投影点。③穿刺：应用22 G 10 cm长10 mm裸端射频针在X线引导下穿刺，直至针尖到达靶点。④穿刺成功影像标志（见图1）：正位片针尖在横突根部与上关节突交界处，关节柱1点/ 11点位置；侧位片针尖在椎间孔下后缘，横突投影处；斜位片针尖在“苏格兰狗”眼皮处。⑤测试射频：置入射频电极，测阻抗300～400 Ω，给予50 Hz，0.5 V感觉电刺激，出现原有疼痛区域串麻感，给予2 Hz，1.0 V运动电刺激，无下肢运动神经反射，开启脉冲射频治疗，脉冲频率10 ms，频率5 Hz，稳定42℃，诱发竖棘肌收缩运动，持续治疗3 min。⑥同样操作完成同侧目标腰椎上位及下位腰神经后内侧支射频消融。

康复训练：针对腰背肌进行功能训练。射频治疗半月后门诊指导病人采用“五点支撑式”进行锻炼。病人仰卧硬板床上，用头部、双肘、足跟五点支撑起全身，使脊柱过伸，腰背部尽力腾空，伸腰挺腹为“五点支撑式” 。1月后门诊指导应用头部及双足支撑伸腰挺腹的“三点支撑式”进行锻炼。每次坚持10～20秒，反复20次完成训练，每天训练2次。鼓励并督促病人坚持锻炼3月。

图1 穿刺成功时针尖位置（正位、侧位、斜位片）

3. 观察指标

观察并记录两组病人治疗前1天、治疗后5天、15天、3月、6月的总体疼痛VAS和ODI评分。视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)分值0～10，0分代表无疼痛，10分代表无法忍受的疼痛。功能障碍评分(the oswestry disability index, ODI)由10个方面问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅游，每项0～5分。同时观察记录治疗中和治疗后有无出血、感染、神经损伤等并发症发生。

4.统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量数据以均数±标准误(±SEM)表示，数据比较采用t检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人性别、年龄、病程时间比较差异无统计学意义。与治疗前相比，观察组及对照组治疗后5天、15天、3月、6月VAS评分均明显降低，有显著性差异(P＜ 0.01)。观察组与对照组相比， VAS评分无显著差异（见表1）。说明脊神经后内侧支脉冲射频能够明显减轻OVCF病人的疼痛，而疼痛减轻与是否配合康复训练无明显关联。

两组病人治疗前1天ODI评分无显著差异。与治疗前相比，观察组及对照组治疗后5天及15天时，治疗后3月、6月时，ODI评分均明显降低，有显著性差异(P＜ 0.01)。与对照组相比，治疗后3月及6月时 ODI评分明显降低，有显著性差异(P＜ 0.05，见表2)。 说明脊神经后内侧支脉冲射频能够明显改善OVCF病人的功能障碍情况，而且康复训练对这类病人的远期功能改善有显著意义。两组病人均无出血、感染、神经损伤等并发症发生。两组间比较差异无统计学意义。

讨 论

根据2015中国骨质疏松性骨折诊疗指南[2]建议，症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折(椎体压缩＜ 25%)、无法耐受手术者可采取非手术治疗。但发生脊椎压缩骨折后，超过85%的病人出现腰背部疼痛，尤其改变姿势时会出现暴发性的剧烈疼痛。而且病人因疼痛及活动障碍而卧床后, 人体将以每日150～200 mg 的速度迅速丢失骨钙，进一步加重骨质疏松, 明显增加再骨折风险。因此解除轻度压缩骨折病人的中重度疼痛就成为治疗的首要目标。研究发现这种疼痛的神经支配来源于经上关节突与横突交界处绕行[3,4]的脊神经后支内侧支。压缩骨折时椎体高度部分丧失，牵拉后方关节韧带卡压刺激神经而造成疼痛。当脊柱姿势改变时，椎间关节进一步受力卡压神经，疼痛程度瞬间加重出现爆发痛。因此我们将脊神经后支内侧支作为治疗靶点[5]，同时每个腰椎小关节均由本位和上位水平双重神经支配[6]，治疗应兼顾。脉冲射频是通过射频仪发出间断脉冲式电流传导至神经，在神经局部形成高电压达到调节神经功能、缓解疼痛的目的[7]。由于电极尖端温度＜ 42℃，不具有蛋白凝固作用，因此对运动神经结构和功能不产生破坏作用。本次观察证实脊神经后内侧支射频可以确切解除疼痛。

骨质疏松性骨折恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练，促进骨折愈合和防止再发骨折[8]。本次观察证实脊神经后支射频和康复训练均可以促进病人运动功能恢复，其中脊神经后内侧支脉冲射频可能通过减轻疼痛而达到改善ODI评分的作用，而且联合康复训练对改善远期效果有确切作用和必要性。

针对骨质疏松腰椎压缩骨折＜ 25%的病人，脊神经后内侧支脉冲射频可以确切解除疼痛，联合康

表1 两组病人治疗前后VAS评分情况比较（n = 30，±SEM）

表1 两组病人治疗前后VAS评分情况比较（n = 30，±SEM）

*P ＜ 0.01，与治疗前比

治疗后5天 15天 3月 6月对照组 7.3±2.1 3.1±2.7* 3.6±2.4* 2.8±1.2* 2.5±1.1*观察组 7.4±1.9 3.0±1.8* 3.2±2.5* 2.5±1.4* 2.0±1.5*组别 治疗前1天

表2 两组病人治疗前后ODI评分情况比较（n = 30， ±SEM）

表2 两组病人治疗前后ODI评分情况比较（n = 30， ±SEM）

*P ＜ 0.01，与治疗前比；#P ＜ 0.05，与对照组相比

治疗后5天 15天 3月 6月对照组 41.5±2.5 25.2±3.2* 25.5±4.0* 24.5±3.6* 24.3±3.8*观察组 38.9±3.5 24.6±1.5* 22.2±2.3* 15.6±3.5*# 16.2±2.5*#组别 治疗前1天

复训练则可以明显促进病人运动功能恢复，尤其对于提高远期疗效有明显优势。针对压缩程度更重的病人，椎体成形术联合射频热凝可能是更加理想的选择，需要进一步的临床观察。

[1]原发性骨质疏松症临床诊疗指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐杂志. 2011, 4(1):2 ～ 17.

[2]邱贵兴,裴福兴,胡侦明等.中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）.中华骨与关节外科杂志. 2015(10):371 ～ 374.

[3]文传兵,周勤,刘慧.超声引导腰椎脊神经后支阻滞的可行性研究.中国疼痛医学杂志. 2014, 20(8):569 ～ 571.

[4]毛鹏,隋静湖,樊碧发.X线片引导腰脊神经后内侧支阻滞治疗腰椎小关节综合征.中国疼痛医学杂志.2010, 16(3): 135 ～ 138.

[5]谢平,刘军超,陈富强等.腰神经后支射频与阻滞对腰椎压缩骨折疼痛效果比较.齐鲁医学杂志.2012(27):174 ～ 176.

[6]Brown DB, Gilula LA, Sehga IM,et al. Treatment of chronic symptomatic wertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Am J Roentgenol,2004, 182(3):319 ～ 322.

[7]Ke M, Yinghui F, Yi J,et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in thetreatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: arandomized, doubleblinded,controlled trial.Pain Physician, 2013, 16(1):15 ～ 25.

[8]Brown DB, Gilula LA, Sehga IM,et al. Treatment of chronic symptomatic wertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Am J Roentgenol,2004, 182(3):319 ～ 322.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.018

青岛市2016年度医药科研指导计划2016-WJZD006 脉冲射频联合臭氧治疗腰神经后支痛的机制研究

△通讯作者 aidengbin@hotmail.com