经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析

杨福生 王 文 康宁超 马俊平 马维平

（北京市中关村医院脊柱微创治疗中心，北京100080）

经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析

杨福生△王 文 康宁超 马俊平 马维平

（北京市中关村医院脊柱微创治疗中心，北京100080）

复发性腰椎间盘突出(recurrent lumbar disc herniation, RLDH)是腰椎间盘突出病人经过髓核摘除手术治疗后常出现的一种并发症，该并发症的发生率为5.1%～17.8%，并且与随访时间呈正相关性[1]。近年来， 随着治疗腰椎间盘突出症的相关手术的广泛开展，复发性腰椎间盘突出症 (RLDH) 的病人不断增加， 随着随访时间的延长，复发率呈逐渐增高的趋势[2,3]。腰椎间盘切除术后有 5% ～ 20%的病人临床效果不满意， 其中复发性腰椎间盘突出是最主要的原因。RLDH的治疗方式主要为腰椎板开窗减压髓核摘除手术，但是病人初次腰椎间盘突出手术后存在瘢痕组织，且与硬膜之间粘连较为密实，致使二次手术的后路翻修术难度系数加大，行该种治疗方式会加重硬膜撕裂及马尾损伤风险，不仅如此，翻修手术需要扩大开窗面积实现减压目的，这会造成病人腰椎的不稳定性[4～7]。经皮内镜腰椎间盘髓核摘除手术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)近年来发展较快，技术日趋完善，并且为RLDH的治疗提供更加先进的理念，PELD可以通过椎间孔入路，可有效避开初次手术遗留的瘢痕组织，降低病人硬膜粘连、神经系统受到损伤的风险，同时不会破坏病人的脊柱后方结构，疗效显著。我院自2014年8月至2016年4月进行了64例PELD手术治疗RLDH病人的临床效果研究，获得了良好的研究成果，现进行报告：

方 法

1.一般资料

参与本次研究的自2014年8月至2016年4月64例PLDH病人中，男40例，女24例，年龄25～68岁，平均46.3±3.4岁。L3-4突出5例，L4-5突出42例，L5-S11突出 7例。初次手术类型：腰椎板开窗髓核摘除手术45例，显微镜腰椎间盘髓核摘除手术12例，经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除手术7例。复发时与初次手术同侧突出病人57例，对侧突出病人9例。该组病人无症状间歇时间为6个月～25年，平均12年。其中有10例病人有明确外伤病史，余54例病人均表现为慢性病情加重表现。

本组病人纳入标准为：①经腰椎间盘的影像资料显示，病人的复发部位与初次术式同一阶段的同、对侧突出，无症状间歇期大于6个月；②主诉疼痛为单侧下肢呈放射痛和麻木，伴或不伴腰痛症状；经保守治疗后无效。

本组病人排除标准为：初次手术后，病人后期形成瘢痕组织并压迫神经系统病人；腰椎不稳定性病人；伴随腰椎管狭窄症状病人。

2.手术方法

本次手术设备选用德国Spinendos和Joimax公司的腰椎间孔内镜系统、美国Ellman公司的双频电极设备。

病人手术体位呈健侧卧位，髂腰部垫圆柱状体位垫，使椎间孔向手术一侧轻度张开，顺沿棘突标记的后正中线与手术侧髂棘上沿线定位。在正位C形臂的X线设备的透视下定位病人经腰椎间隙中央而过的水平线，顺后正中线一侧开约12厘米为平行线，在侧位X线设备的透视下顺腰椎间隙的倾斜方向定位1条侧位线。两条线路交汇点为手术进针点。常规消毒，铺无菌巾，以1%的利多卡因10 ml逐层浸润麻醉，18号穿刺针与矢状面呈30度角进针经皮肤、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌到达椎体上关节突前下缘，并在关节突周围注射0.5%利多卡因2 ml，经18号穿刺针插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中点皮肤切开约0.8 cm，沿导丝插入直径2 mm的扩张导棒，并沿导棒逐级插入3.5、4.5、5.5 mm扩张导管扩大手术通道。逐级取出扩张导管，沿2 mm直径扩张导棒插入3 mm直径锯齿状铰刀，铰除上关节突外侧缘部分骨质。插入导丝，取出铰刀和导棒，再沿导丝插入3 mm直径导棒直达椎间孔，取出导丝，沿导棒分别置入5、6.5、7.5 mm直径铰刀，铰除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，并置入7.5 mm工作套管达椎间孔内，经工作通道置入椎间孔镜。通过电极切割内镜下呈现的蓝染组织，同时适当清除瘢痕组织减压，彻底松解神经根。术后检查无活动性出血，退出工作套管，术后病人的疼痛情况可服用镇痛药物缓解，术后2小时可下床，2天可出院。出院后进行适应性锻炼。

3.临床观察指标

观察病人的临床症状改善情况、并发症情况；术后1、4、12个月后的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分；术后12个月进行复查，并通过改良版MacNab进行疗效判定。

4.统计学方法

本组针对PELD手术治疗RLDH临床疗效研究使用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析与处理，计数资料以（n，%）形式表示，通过卡方对其予以检验，计量资料则以均值±标准差(±SD)的形式来表示，通过t对其予以检验，只有满足P＜ 0.05时，认为差异有统计学意义。

结 果

1. VAS 评分

术后即刻疼痛感的缓解程度有差异，并对其术后1、4、12个月后VAS得出的腰痛、腿痛评分有明显下降，数据差异在统计学中有意义（P＜ 0.05，见表1）。

2. MacNab疗效评定

参与研究共64例RLDH病人，术后12个月疗效评定结果为，其中有47例病人疗效为优，6例病人疗效为良，7例病人疗效尚可，4例病人疗效较差，本次研究疗效优良率为82.81%（见表2）。

3.并发症

64例RLDH病人中，无术后椎间隙感染、硬膜撕裂损伤、神经系统损伤、椎旁血肿形成等并发症。有4例病人出现术后减压神经系统支配区域麻木感加重情况，发生率为6.25%，给予超短波、理疗以及系统康复训练后症状有所缓解。

4.复发情况

术后16个月随访出现复发情况的病人有2例，分别于术后16个月及术后15个月出现复发症状，复发率为3.12%，通过疼痛阶段减压与椎间融合治疗后，疼痛症状有缓解。

讨 论

RLDH是指病人初次进行手术的节段中保留的腰椎间盘髓核组织，在手术同侧或对侧方向再次突出压迫病人的神经系统，引起病人出现相应的神经症状，同时无相关症状间歇期大于6个月[6～8]。根据相关报道显示，RLDH与病人性别、年龄、体重、突出类型、纤维环完整与否、手术方式、髓核组织摘除量、手术医生的经验、技巧之间存在一定的联系。另有文献报道，除上述因素外，RLDH还与病人是否有明确外伤病史、医生术前康复指导、术后健康教育、病人治疗依从性之间也存在关联[9]。

传统的RLHD后路翻修手术的难度系数较大，原因是：病人初次手术后遗留的瘢痕组织与硬膜、神经系统之间粘连情况严重，瘢痕组织附近的炎性血管增生，二次进行后路侵入手术均需要切开病人的瘢痕组织，但是这样导致病人出现神经损伤以及硬膜撕裂损伤的风险较大[10～12]。而PELD手术则是通过病人侧后方入路治疗RLHD，这种方式不需要切开或通过病人的瘢痕组织区域，同时使用水压控制病人的静脉出血量，利用射频电极电凝出血点，并且水中手术方式的手术视野更加清晰，PELD手术方式能够在病人的椎间隙以及椎间孔内完成操作，可减小手术对病人神经系统的压迫，提升手术安全性和治疗效果，降低手术风险。PELD 还可行椎间孔扩大成型， 减压出行的神经根，适用于治疗合并神经根管狭窄的 LDH。综上表明， 经椎间孔减压对椎间孔空间的扩大作用显著高于经后路减压， 且对腰椎稳定性无明显影响，而经后路减压后，腰椎后伸及旋转的活动度较术前明显增大，可能引起医源性腰椎不稳 。

表1 手术前、后的腰、腿痛VAS评分比较(±SD)

表1 手术前、后的腰、腿痛VAS评分比较(±SD)

腰痛 腿痛术前 6.26±1.43 7.76±1.04术后1个月 3.28±0.76 2.35±0.75术后4个月 1.78±0.81 1.34±0.82*术后12个月 1.31±0.88* 0.73±0.86*时间

表2 术后疗效评价

本次我院进行的PELD手术治疗RLDH临床疗效研究中，病人术后的疼痛感有不同程度的缓解，同时对病人术后1、4、12个月后进行VAS评分，结果显示病人的腰痛、腿痛评分有明显下降，数据差异在统计学中有意义（P＜ 0.05）；手术完成12个月后，通过改良版MacNab标准对64例病人的临床疗效进行评定，由于有4例病人出现术后减压神经系统支配区域麻木感，加重情况，因此优良率呈现逐渐降低的情况，但以术后一年为时间标准，其中有47例病人疗效为优，6例病人疗效为良，7例病人疗效尚可，4例病人疗效较差，本次研究疗效优良率为（82.81%）复发率小；64例RLDH病人中，无术后椎间缝隙感染、硬膜撕裂损伤、神经系统损伤、椎旁血肿形成等并发症。术后16个月出现复发情况的病人有2例，复发率为（3.12%），通过疼痛阶段减压与椎间融合治疗后，疼痛症状有缓解，证明PELD治疗RLDH效果显著。

为复发性腰椎间盘突出病人行经皮内镜椎间孔入路微创治疗手术，根据本次实验表明其效果较为显著，可在临床中广泛应用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.016

△通讯作者 yfs-0@126.com