经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

余伟宏+邓锐斌

【摘要】 目的：探讨经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：选取2013年9月-2016年12月在本院接受治疗的腰椎间盘突出症患者102例，按照手术方式分为传统组52例和PTED组50例，传统组采用椎板开窗髓核摘除术治疗，PTED组采用经皮椎间孔镜术治疗。比较两组VAS评分、OSWESTRY功能障碍指数评分及Lehmann腰椎功能评分、Macnab疗效、手术切口长度、出血量、手术时间、卧床时间、住院时间及并发症情况。结果：术后及术后3个月，两组VAS评分、OSWESTRY功能障碍指数评分、Lehmann腰椎功能评分、优良率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组手术切口长度、出血量、手术时间、卧床时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出症患者治疗中疗效相似，但经皮椎间孔镜术术中对患者损伤小，利于患者快速恢复，但学习曲线较陡。

【关键词】 经皮椎间孔镜术； 椎板开窗髓核摘除术； 腰椎间盘突出症

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic surgery and fenestration discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Method：102 patients with lumbar disc herniation were treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected，according to the operation mode，they were divided into 52 cases in traditional group and 50 cases in PTED group，traditional group were treated with fenestration discectomy treatment，and PTED group underwent percutaneous transforaminal endoscopic surgery.The VAS score，OSWESTRY dysfunction index score and Lehmann lumbar function score，Macnab lumbar function effect，incision length，bleeding volume，operation time，bed time，hospitalization time and complications of two groups were compared.Result：The VAS score，OSWESTRY dysfunction index score，Lehmann lumbar function score，excellent rate and complication rate of two groups after operation and 3 months after operation were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incision length，bleeding volume，operation time，time in bed and hospitalization time of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous transforaminal endoscopic surgery and fenestration discectomy have similar efficacy in the treatment of lumbar disc herniation，but percutaneous transforaminal endoscopic surgery in little injury to patients，help patients recover quickly，but the learning curve is steep.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic surgery； Fenestration discectomy； Lumbar disc herniation

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.016

腰椎間盘突出症是临床中常见的一种骨科疾病，临床表现主要为腰痛、活动障碍、肌力下降、下肢放射痛及感觉障碍等，对患者正常生活及工作造成严重影响[1]。其治疗方式主要以药物和手术治疗为主，大多数患者经保守治疗无效后需要进行手术治疗[2]。传统的手术方式主要为椎板开窗髓核摘除术治疗，虽然疗效确切，但术中出血量较多，对患者损伤较大，术后患者恢复缓慢[3]。随着医疗水平的不断发展，微创技术逐渐应用于腰椎间盘突出症治疗中。经皮椎间孔镜术作为一种新型微创手术方式，具有很好的疗效，且对患者损伤较小，目前广泛应用于临床中[4]。本文旨在探讨经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出症治疗中的临床效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月-2016年12月术前确诊为单节段腰椎间盘突出症的患者102例，采用随机数字表法将其分为经皮椎间孔镜组（PTED组）50例和传统组52例。患者均行腰椎正侧位、动态位X线片、CT和MRI检查，明确诊断，并排除脊柱其他疾病。PTED组中男33例，女17例，年龄21～72岁，平均（41.21±6.24）岁，L2～3突出1例，L4～5突出30例，L5～S1突出19例；传统组男29例，女23例，年齡20～75岁，平均（43.32±6.37）岁；L3～4突出3例，L4～5突出24例，L5～S1突出25例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经MRI、CT检查确诊为腰椎间盘突出，并排除侧隐窝狭窄、相应节段椎管狭窄、黄韧带肥厚钙化及节段不稳；直腿抬高试验阳性；腰部疼痛并伴下肢放射；保守治疗3个月无效。（2）排除标准：患有其他精神类疾病；怀孕；身体条件无法耐受此类手术；腰椎椎间孔狭窄者；脊柱不稳及滑脱等其他腰椎疾病；腰椎结核、椎间盘炎等腰椎间盘感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 传统组 传统组给予椎板开窗髓核摘除术治疗，患者取俯卧位，予以全身麻醉（硬膜外麻醉），对手术部位进行清洁消毒，选取腰椎病变棘突间作为中心，经椎板间隙入路行切口，将皮肤、腰背筋膜、皮下组织逐层切开，将椎旁肌及骶棘肌沿棘突旁骨膜进行剥离，令椎板显露，咬除部分椎板，将黄韧带切除，令神经根和硬膜囊分离，使椎间盘突出位置暴露，将椎间隙内髓核组织及椎间盘突出髓核取出，对切口进行止血清洗，留置引流管后将切口缝合[5]。

1.3.2 PTED组 PTED组给予经皮椎间孔镜术治疗，患者取俯卧位，予以局部麻醉或硬膜外麻醉（感觉与运动分离）。对手术部位进行清洁消毒，术前给予患者镇痛药物。根据患者X线片确定穿刺的位置、角度、方向，在患者麻醉后进行穿刺，穿刺过程中需要不断询问患者感觉，是否存在下肢抽痛感觉，避免穿刺过程中损伤患者神经。穿刺结束后，拔出枕芯，置入导丝，取出穿刺针。将患者深部皮肤及筋膜切开，依次插入工作套管（图1、2），在透视状态下确保工作套管在正确位置，将显像系统及吸引冲洗系统链接，插入内镜并调整清晰度和视野大小，对絮状物质及脂肪物质进行清除，找到病变部位后，采用不同大小类型的抓钳进行抓取将髓核摘除，查探并清除神经根周围，待充分减压患者神经根后结束手术（图3、4），取出工作套管时，应注意是否存在出血状况，如果有及时给予射频止血，后将切口缝合[6]。

1.4 观察指标与疗效判定标准 统计两组手术切口长度、出血量、手术时间、卧床时间、住院时间及并发症情况。两组疼痛感采用VAS评分评定，总分为10分，分值越高表明患者疼痛越严重[7]。腰椎功能评分采用Lehmann腰椎功能评分评定，分值越高表明患者腰椎功能越好[8]。腰椎功能障碍采用OSWESTRY功能障碍指数评分进行评定，分值越低表明腰椎功能恢复越好[9]。腰椎功能恢复情况采用Macnab标准进行评定，分为优、良、可、差[10]，临床症状消失，可正常工作判定为优；临床症状显著改善，偶尔出现腰腿疼痛判定为良；临床症状部分改善，轻度腰腿疼痛判定为可；未达以上标准者判定为差[6]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后及术后3个月，两组VAS评分较术前均显著降低（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组OSWESTRY功能障碍指数评分比较 术前，两组OSWESTRY功能障碍指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后及术后3个月，两组OSWESTRY功能障碍指数评分较术前均显著降低（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组Lehmann腰椎功能评分比较 术前，两组Lehmann腰椎功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后及术后3个月，两组Lehmann腰椎功能评分较术前均显著升高（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组腰椎功能恢复情况比较 按Macnab标准评定，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组术中及术后相关资料比较 PTED组手术切口长度显著小于传统组（P<0.05），出血量显著少于传统组（P<0.05），卧床时间、住院时间均显著短于传统组（P<0.05），手术时间显著长于传统组（P<0.05），见表5。

2.6 两组并发症发生情况比较 PTED组并发症发生率为8.00%，传统组为7.69%，两组比较差异无统计学意义（ 字2=1.64，P=0.21）。见表6。

3 讨论

腰椎间盘作为人体重要的结构，目前研究认为，导致腰椎间盘突出可能有以下几点原因：自身免疫、炎症化学刺激及机械压迫等，腰椎间盘突出是患者腰腿痛的主要原因[11]。临床中，对于保守治疗后无效的患者，常采用手术治疗方式。传统的椎板开窗髓核摘除术常采用腰椎后路作为切口入路，在手术中，患者手术切口太大，在操作中会对椎旁肌肉造成不必要的损伤，术中患者出血较多，并且术中会对黄韧带及部分椎板进行切除，术后对椎体后柱的整体稳定造成影响[12]。再者，在将神经根及硬膜囊显露的过程中，会出现神经根损伤、脑脊液漏等风险，并且麻醉风险较高，而且医疗费用昂贵[13]。术后患者卧床时间一般为3 d左右，增加了患者并发症风险[14]。虽然椎板开窗髓核摘除术疗效确切，但医疗人员仍在寻找一种更为有效、安全的方式来治疗腰椎间盘突出症。endprint

随着医疗水平的不断发展，微创手术方式逐渐应用于治疗腰椎间盘突出症中。经皮椎间孔镜术是一种新型的手术方式，可以用于部分开放手术禁忌证患者的治疗中，并且具有椎板开窗髓核摘除术不具备的优点。经皮椎间孔镜术可以在局部麻醉的情况下进行手术，不但降低了麻醉风险，在术中还可以与患者进行沟通，询问患者是否存在下肢抽痛感觉，避免损伤到神经根[15]。并且，手术切口长度平均为0.5 cm，对患者损伤小，患者疼痛感低，并且降低了术后并发症发生几率。且术中通过工作套管到达病变部位，不会对脊柱后方的椎旁肌与重要骨质结构造成破坏，缩短手术时间并且降低术后并发症几率[16]。本研究结果显示，术后及术后3个月两组VAS评分、OSWESTRY功能障碍指数评分、Lehmann腰椎功能评分、优良率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PTED组手术切口长度显著小于传统组（P<0.05），出血量显著少于传统组（P<0.05），卧床时间、住院时间显著短于传统组（P<0.05），结果表明，经皮椎间孔镜术相较于椎板开窗髓核摘除术而言，疗效基本相同，但术中对患者损伤小，术中出血量少，患者术后恢复速度快。本研究中，虽然两组并发症发生率比较差异无统计学意义（ 字2=1.64，P=0.21），但经皮椎间孔镜术仍存在神经根过敏、术后复发等问题，因此在手术操作中一定要注意与患者进行沟通，避免对患者不必要的损伤，同时手术中要注意手术视野的辨别，操作轻柔不可操之过急，一定要进行充分减压，才能降低术后复发的风险[17]。并且本次手术需要进行的透视量大，因此术中需要对医患双方进行充分的安全保护。术前与患者及家属沟通，向其讲解疾病及手术相关知识，令其了解手術可能出现的风险、术中的配合要点以及术后需要注意的事项。

经皮椎间孔镜技术是2003年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出的[18]，其在我国已经有较好的发展。本研究结果显示，PTED组手术时间显著长于传统组（P<0.05）。研究表明，经皮椎间孔镜术手术较开窗手术而言手术时间较长[16]。造成此次差异的其主要原因可能因为本院开展时间较短，技术学习曲线陡峭，初学者手术时间（包括安放工作通道时间+镜下手术时间）较长，长时间维持体位有一定困难，进一步增加手术难度。手术操作者不但要有良好的局部解剖知识还需要较好的三维立体感，并且需要进行多次手术积累经验后才能熟练掌握该手术的操作[18]，Wang等[19]研究对比“培训与非培训外科医生”完成经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中发现，经皮椎间孔镜术在刚开始学习的时候，学习时间较长，对新学者技术要求较高，学习进度缓慢。需要有经验医生的手术演示，以及长时间练习才可以掌握。Morgenstern等[20]PTED学习曲线的研究，已充分表明PTED学习曲线较陡。本院刚刚开展该技术，临床实践也表明，临床熟练需较长的曲线。

综上所述，经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出症患者治疗中疗效相似，但经皮椎间孔镜术术中对患者损伤小，利于患者快速恢复，但学习曲线较陡。

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