下肢骨科手术患者术后肺部感染危险因素分析

陈曲敏+廖瑞哲+董源洪

【摘要】 目的：观察下肢骨科手术患者术后肺部感染的发生率，并筛选和分析导致肺部感染的危险因素，降低肺部感染发生率，改善患者预后。方法：回顾性分析笔者所在医院2015年1-12月接受下肢骨科手术患者626例，统计肺部感染发生率，对年龄、性别、吸烟史、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、麻醉方式、麻醉持续时间、术后有无镇痛、是否急诊手术、是否预防性使用抗菌药物等因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析。结果：626例患者中发生肺部感染28例，肺部感染率为4.47%；Logistic回归分析结果表明，年龄>65岁、慢性呼吸系统疾病、气管插管全身麻醉、麻醉时间>2 h、未预防使用抗菌药物、急诊手术等是肺部感染的独立危险因素（P<0.05）。结论：下肢骨科手术后肺部感染与多种因素有关，合理的麻醉方式、缩短麻醉时间、避免急诊手术及合理预防性使用抗菌药物等，可以进一步降低肺部感染的发生。

【关键词】 下肢骨科手术； 肺部感染； 危险因素； 麻醉方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0022-02

随着医学科学的进步，麻醉在骨科手术中得到广泛的应用，但患者麻醉效果受到手术前后、人体内外多种因素的影响而常见多种并发症类型，对患者手术效果及快速康复造成不利影响。肺部感染是麻醉患者术后极为常见的一种并发症类型，本文将回顾性分析2015年1-12月在笔者所在医院接受骨科下肢手术患者626例的临床资料，以期筛选和分析导致肺部感染的危险因素，降低肺部感染的发生率，改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1-12月于笔者所在医院住院并接受骨科下肢手术的患者626例，入院时均无肺部感染，其中男343例，女283例，年龄29～82岁，平均（55.2±12.1）岁，>65岁387例，≤65岁239例。

1.2 研究方法

本次研究将以回顾性研究为研究方法，使用统一制作的研究表格统筹整理患者的临床资料，结合患者实际情况分析各项研究指标的变化情况，具体内容包括患者的性别、年龄、抽烟习惯、慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、麻醉方式、麻醉持续时间、术后有无镇痛、是否急诊手术、有无使用过预防性抗菌药物等。

1.3 肺部感染诊断标准

结合卫生部制定的《医院感染诊断标准》中有关肺部感染的诊断标准，具体如下：（1）患者表现出明显的咳嗽、痰液粘稠、肺部湿啰音等临床症状，同时伴随有下列任意一项并发症状类型：①患者体温检测结果>38 ℃；②患者实验室检测结果显示白细胞计数出现明显异常，或增高或降低；③患者胸部X线检测结果显示出现明显炎性症状。（2）患者在原有慢性气道疾病的情况下并发急性感染症状，同时检测结果显示存在病原学结果异常、胸部X线异常或者直接出现新的病变等。患者出现（1）、（2）中任意一项症状即确诊为肺部感染，病原菌检测结果呈阳性。

1.4 統计学处理

本次研究中使用SPSS 15.0统计学软件完成数据统计工作，计量资料用（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染发生率

本次研究结果中626例患者共存在肺部感染28例，发病率4.47%。

2.2 肺部感染相关因素

单因素分析结果显示，影响肺部感染的因素有年龄>65岁、慢性呼吸系统疾病、气管插管全身麻醉、麻醉时间>2 h、未预防使用抗菌药物、急诊手术（P<0.05），见表1。

2.3 肺部感染相关因素的Logistic回归分析

肺部感染的独立危险因素有年龄>65岁、慢性呼吸系统疾病、行气管插管全身麻醉、麻醉时间>2h、急诊手术、未预防性使用抗菌药物（P<0.05），见表2。

3 讨论

当前我国已经逐渐步入老龄化社会，老年患者已经成为骨科手术中的常见患者，虽然当前骨科手术的技术、仪器、服务等均处于不断发展进步的进程中，也有越来越多的骨折患者采用外科手术治疗，但由此带来的术后肺部感染仍是术后重要的并发症，严重威胁患者的预后。据文献[1-2]报道，术后肺部感染有多种危险因素。本次研究结果中626例骨科手术患者中共出现肺部感染者28例、发病率4.47%，同时经过统计学分析，骨科手术患者术后肺部感染的危险影响因素则包括其年龄、呼吸系统疾病史、气管插管操作、麻醉持续时间、手术类型、抗生素用药等。在上述影响因素中，年龄一项被认为是老年手术患者术后肺部感染的重要危险因素，主要原因在于老年患者本身呼吸道结构、功能不断衰退，在手术过程中很容易出现进一步的机械性损伤，最终导致患者呼吸系统免疫功能下降而出现易感染的现象；呼吸系统病史则指的是患者以往存在的慢性阻塞性肺疾病等疾病类型，上述疾病很容易对患者气管等组织的正常结构、功能造成不利影响并产生各项后遗症[3]，对患者换气功能造成不利影响而较易出现肺部感染；而气管插管辅助全身麻醉作为当前临床外科手术中最为常见的一种麻醉方式类型，同样是造成患者肺部感染的一项重要因素。其原因在于气管插管全麻过程中将对患者呼吸道结构直接联通外界，这种情况下手术患者的鼻腔、口腔等呼吸系统组织，其本身作为阻挡细菌首要防线的作用受到严重影响，原有的湿化、加温、防御等功能均出现不同程度的衰弱。其次，骨科手术患者行气管插管时，导管会将口腔中的细菌带入下呼吸道，全麻下贲门括约肌会发生松弛，导致胃内容物返流，消化道内的细菌容易进入咽部，继而进入下呼吸道；最后，骨科手术患者在气管插管过程将由于受到仪器操作的影响，而对患者呼吸道黏膜产生机械性损伤、影响纤毛功能、咳嗽反射降低，无法将痰液排出，长期定植即随分泌物进入下呼吸道，引起肺部感染[4-5]。在这种情况下，患者麻醉时间越长则其呼吸道对外界开放时间就越长，并且麻醉药物对呼吸道纤毛运动的抑制作用越强，由此造成患者肺部感染的概率也就越大，因此麻醉时间 也是骨科手术患者术后并发肺部感染的一项重要危险因素。本组研究提示骨科下肢手术时间超过2 h增加肺部感染的发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。急诊手术亦是肺部感染的危险因素之一，这与急诊患者病情危重、治疗仓促、术前评估不充分等有关[6]。本组资料分析发现预防使用抗菌药物的OR值小于1，说明预防使用抗菌药物能降低肺部感染发生率，但临床过程中应掌握预防性使用抗菌药物的指征，其选择原则应以预防为目的，并根据医院感染机构对医院常见菌群的监测结果而定，优先选用疗效确切、安全、使用方便和价格低廉的抗菌药物，并正确掌握预防性使用抗菌药物的时机、疗程、剂量等[7-9]。本组资料也显示，糖尿病、心血管系统疾病并不是术后肺部感染的独立危险因素，与陈晓梅等[10]的报道不符，考虑与围手术期严格控制血糖、纠正心功能不全及术后严格控制液体输入总量及速度等有关。术后镇痛、吸烟等因素差异无统计学意义（P>0.05），主要分析如下：骨科下肢手术与胸腹部手术不同，其术后疼痛对呼吸功能影响较小；而人群吸烟率高可能是差异无统计学意义的因素之一，有待进一步探讨。endprint

综上所述，下肢骨科手术后引起肺部感染是多因素的，临床工作中应对上述危险因素进行干预，如采用非气管插管全身麻醉、缩短麻醉手术时间、避免急诊手术以及正确掌握预防性使用抗菌药物的指征等，从而减少术后肺部感染的发生。

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