不同入路腹横肌平面阻滞在小儿下腹部手术术后镇痛的应用

卢浩杰+王翔锋

【摘要】 目的：观察三种不同入路的腹横肌平面阻滞（TAP）应用于小儿下腹部手术术后镇痛的效果。方法：选择90例下腹部手术的患儿，年龄1～6岁，按照随机数字表法将其分为L、C、H三组，每组30例。L组行全身麻醉+肋缘下TAP，C组行全身麻醉+侧路TAP，H组行全身麻醉+后路TAP。观察并记录术后2、6、12、24 h的CHEOPS疼痛评分、Ramesay评分，以及与术后镇痛相关的不良反应。结果：与术后2 h比较，L组的术后12、24 h及C、H组的术后24 h CHEOPS评分均升高（P<0.05）、Ramesay评分下降（P<0.05）；与L组术后12 h比较，C、H组术后12 h CHEOPS評分升高（P<0.05）、Ramesay评分下降（P<0.05）。与H组比较，L组、C组的下肢运动异常的发生率更低（P<0.05）。结论：三种腹横肌平面阻滞均可以有效地缓解小儿下腹部手术术后12 h内的疼痛，肋缘下入路TAP镇痛时间稍短，后路入路TAP有一定的下肢肌力下降。

【关键词】 腹横肌平面阻滞； 术后镇痛； 小儿； 不同入路

【Abstract】 Objective：To observe the effect of three different approaches of transversus abdominis plane（TAP） block in pediatric abdominal surgery postoperative analgesia.Method：A total of 90 children with abdominal operation，aged 1-6 years old，were divided into L，C and H groups according to random number table method，30 cases in each group.L group received general anesthesia + rib edge TAP，C group received general anesthesia + axillary midline TAP，H group received general anesthesia + posterior TAP.CHEOPS pain score，Ramesay score and postoperative analgesia related adverse reactions of three groups were observed and recorded after 2，4，8，12 h.

Result：Compared with postoperative 2 h，L group after 8，12 h and C group，H group after 12 h，CHEOPS scores were significantly increased（P<0.05），Ramesay scores decreased（P<0.05）.Compared with L group after 12 h，C group and H group after 12 h CHEOPS scores increased（P<0.05），Ramesay scores decreased（P<0.05）.Compared with H group，the lower limb motor abnormalities of L group and C group were lower（P<0.05）.Conclusion：Three transversus abdominis plane block are effectively relieve pain of children after 12 h of lower abdominal surgery，analgesia time of rib edge TAP is shorter，posterior TAP decreases muscle strength of lower limbs.

【Key words】 Transversus abdominis plane block； Postoperative analgesia； Pedia； Different approaches

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.004

快速康复外科强调围术期采用区域神经阻滞以减少全身麻醉药物的使用及用量，实行多模式的术后镇痛[1]。小儿手术后对伤害性刺激的反应较成人幅度大，并伴有严重的情绪反应，而围术期抑制应激反应可以显著改善患儿预后[2]。近年来，腹横肌平面阻滞作为一项新的区域麻醉技术方法，常常被用于腹部手术的术后镇痛以减轻患者的术后疼痛。侧路法、后路法、肋缘下法是最经常被用到的腹横肌平面阻滞（TAP）方法，这些阻滞方法对小儿下腹部手术术后镇痛的效果未见报道。本研究拟在超声引导下于全身麻醉后对小儿实行不同入路TAP阻滞，并对其进行初步的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究已经伦理学委员会批准（SQ2014-004-01），患者知情同意。选择2014年1-12月拟在全麻下行下腹部手术的患儿120例，其中腹股沟斜疝修补术52例，阑尾切除术42例，精索鞘膜积液手术26例，年龄1～6岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：早产儿、先天性心肺疾病、凝血功能异常及局麻药过敏史者；选择无发热及咳嗽，腹部穿刺部位的皮肤无破损及感染的患者。按照随机数字表法将其分为L、C、H三组，每组30例，L组行全身麻醉+肋缘下TAP组，C组行全身麻醉+侧路TAP组，H组行全身麻醉+后路TAP组，三组年龄、性别等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。endprint

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，禁饮2 h。手术前1 d访视患儿，初步与其建立感情。所有患儿均采用七氟醚面罩吸入诱导，待患儿入睡后建立液体通路，以10 mL/（kg·h）的速度输注乳酸钠溶液500 mL，并立即监测患儿心率、血压、SpO2以及心电图。所有患儿均给予开放静脉通路，并给予静脉注射咪达唑仑（0.08～0.10 mg/kg），阿托品（0.01～0.02 mg/kg）、丙泊酚中长链脂肪乳注射液（1～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.30～0.50 μg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）诱导，麻醉深度合适时插入喉罩并连接呼吸机进行控制呼吸，潮气量（VT）8～10 mL/kg，呼吸频率16～20次/min。术中麻醉維持采用吸入60%氧浓度，流量为2 L/min的空氧混合气，2%～3%的七氟醚作为吸入麻醉与泵注0.10 μg/（kg·h）舒芬太尼作为静脉麻醉的复合麻醉方式。手术结束前30 min停止给予舒芬太尼泵入，手术结束时停止吸入七氟醚并用6.0 L/min的氧流量进行洗肺。拔管指征：患儿在无外界刺激状态下自然清醒，吞咽呛咳等保护性反射恢复，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率达到20～25次/min，循环稳定，SpO2≥96%，患儿达到拔管指征后，拔出喉罩，送往恢复室。出恢复室标准：患儿完全清醒，呼吸平稳，吸空气SpO2≥95%，血压、心率、呼吸次数改变不超过术前静息值20%，肢体活动自如，无恶心呕吐，无活动性出血。所有患儿达到出室标准，送往病房。

1.3 神经阻滞麻醉 三组分别在全身麻醉插管后加行不同入路的腹横肌平面阻滞麻醉，采用SONOSITE便携式彩色多普勒超声仪的6～13 MHz线阵探头引导行TAP阻滞。（1）L组行肋缘下TAP：患儿取仰卧位，将超声探头放置与肋缘走向平行，在锁骨中线外侧，超声影像上可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉，采用平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖抵达腹内斜肌与腹横肌这两层肌肉之间，将穿刺针回抽，无气体及血液后注入0.2%罗哌卡因，剂量1 mL/kg。超声图像可显示药液的扩散及渗透，形成液性暗区，并且腹横肌会被推开。（2）C组行侧路TAP：患儿取仰卧位，将超声探头垂直放置于腋前线轴向的腹壁骼嵴与肋缘之间，扫描腋中线至腋前线水平的这部分区域，采用平面内技术，在腹内斜肌与腹横肌之间注入0.2%罗哌卡因，剂量1 mL/kg。（3）H组行后路TAP：患儿取侧卧位，将超声探头置于腋中线水平，扫描并找出可以看清各层腹部结构的位置，再将探头往后移直至可以清楚地看见腰方肌在腹横肌的浅面，采用平面内技术在侧腹壁肌肉与腰方肌之间注入0.2%罗哌卡因，剂量1 mL/kg。

1.4 观察指标与评定标准 采用东安大略儿童医院疼痛评分法（Childrens Hospital of Eastern Ontario PainScale，CHEOPS）和Ramsay镇静评分法评估患儿镇痛和镇静效果。记录术后2、6、12、24 h CHEOPS和Ramesay评分、镇痛满意度，观察并记录有无并发症（皮肤骚痒、恶心、呕吐、尿潴留，呼吸抑制、下肢活动障碍、出血、脏器损伤等）。CHEOPS评分是属于行为学评分[3]，被广泛地应用于评估婴幼儿的术后疼痛程度，CHEOPS评分采用6项行为学指标（面部表情、哭闹、言语、腿部活动、躯体活动以及伤口的可触摸程度）来评估疼痛程度。每个类别的分值为0～2分或者是1～3分，分值4～13分，总分低于6分表示没有疼痛，分数大于等于6分表示疼痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK（Student-Newman-Keuls）-q检验；计数资料以率（%）表示，比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后不同时间点CHEOPS评分比较 与同组术后2 h CHEOPS评分比较，L组术后12、24 h及C、H组术后24 h CHEOPS评分升高（P<0.05）；三组术后12 h CHEOPS评分比较，C、H组明显低于L组（P<0.05）。见表2。

2.2 三组术后不同时间点Ramesay评分比较 与同组术后2 h Ramesay评分比较，L组术后12 h、24 h及C、H组术后24 h Ramesay评分下降（P<0.05）；三组术后12 h Ramesay评分比较，C、H组明显低于L组（P<0.05）。见表3。

2.3 三组不良反应比较 TAP穿刺有关的出血、脏器损伤等不良反应在三组中均未观察到。小儿术后常有的并发症如恶心呕吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等，三组均有发生，三组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组下肢运动异常发生率比较，H组明显高于L、C组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

手术对小儿造成的疼痛刺激往往非常激烈且持续，这种疼痛刺激会对患儿产生较大影响甚至会出现长期不良影响，如降低疼痛的耐受力，对手术的恐惧以及长期的行为学改变等。这将直接影响患儿的情感及活动能力的成长和发育[4]。小儿下腹部手术后疼痛主要来自手术切口，既往多采用静注或肌注阿片类镇痛药等可以产生良好的镇痛效果，但阿片类药物用在小儿上面不仅比较敏感而且容易出现并发症，如呼吸抑制、嗜睡等，限制了阿片类药物在小儿术后镇痛上的使用。快速康复外科强调围术期实行多模式术后镇痛，采用区域神经阻滞。

区域阻滞麻醉方法有非常多种，TAP阻滞虽然不是最常用的，但近年来却越来越多地应用在腹部手术的术后镇痛，该麻醉方法的应用出现在2001年Rafi[5]的临床实验，Rafi的麻醉方法主要用局部麻醉药注入腹横肌筋膜平面内以阻断前腹壁的神经，从而减轻腹部切口疼痛，但当时超声仪设备未普及，影响该技术的推广。通过对人体解剖的许多研究表明TAP阻滞不适合采用Petit三角定位法，其中Suresh等[6]通过实验和临床证实该结论，具体证实过程为：成人由于肌肉较小儿发达可以比较容易触诊到Petit三角，进而施行TAP阻滞，但小儿由于腹壁肌肉较薄弱，Petit三角不好触及，且穿刺过程的筋膜突破感不明显，容易导致穿刺失败甚至出现一些误损伤，因此，小儿TAP阻滞不适合采用Petit三角定位法。endprint

腹横肌平面阻滞方法有很多种，其中肋缘下法、侧路法、后路法是临床比较常用的阻滞方式。在超声波实时引导定位下，小儿解剖结构表浅、皮肤至腹膜直线距离仅1～2 cm，采用浅表高频超声探头显像清晰，各组织界限清楚，进针方向可动态监测，容易分辩血管、肌肉、神经、脏器等组织，在药液的扩散过程都可以非常直观的观察，因此这种方法大大提高了阻滞成功率，同时也保证手术的安全性。一般成年人的肌肉都较为发达，在超声下显影大都比较清晰，腹内斜肌在三层腹壁肌肉中最为发达，而腹横肌平面又刚好位于最厚的腹内斜肌下方，小儿腹内斜肌没有明显发达的特点，但各肌层显像清晰，也较容易辨认，由于肌肉厚度不大，穿刺时应慢慢进针，尽可能地避免由于穿刺过深造成腹腔脏器损伤。许多临床研究已经初步证明在超声引导的环境下TAP阻滞能够有效减轻手术切口上面的疼痛，如成人腹部、小儿下腹部等都有成功的手术案例[7-8]。Abdallah等[9]研究表明TAP阻滞不仅适用于成人而且也适合小儿，而在超声引导下TAP阻滞对小儿更有用且更为有利。本研究进一步证实TAP阻滞能够有效缓解小儿下腹部手术后的疼痛，尤其是术后12 h，其三种入路的腹横肌平面阻滞均可适用。

麻醉药物均有一定的毒性反应和副作用，为有效防止局麻药物的不良现象发生，麻醉药物的剂量要控制得很好，局麻药更是要控制在医学麻醉标准的安全范围内。麻醉药用量与患者的年龄、性别、体重、手术部位以及身体状态都有关系，小儿TAP阻滞的局麻药用量也由以上因素所决定。0.33%的罗呱卡因1.5 mg/kg[10-12]是目前国内多采用的计量，但未形成共识。罗哌卡因系酞胺类长效局麻药，增大罗哌卡因剂量可使镇痛和阻滞时间相应延长，但剂量过大易使患儿发生局麻药中毒和神经损伤。有研究获得了很大的突破，患者均表示对镇痛效果很满意，该研究主要在小儿应用单次骼腹股沟-骼腹下神经阻滞，其局麻药用量为罗呱卡因（3 mg/kg）[13-15]。还有其他相关报道也表示采用罗哌卡因（3 mg/kg，0.3%）在小儿区域阻滞麻醉中效果也比较明显，同时该用药范围也属业界推荐范围，没有超过最高指标[16]。因此，本研究所采用的用法、用量为平面内技术在腹横肌平面内注入局麻药罗呱卡因（2 mg/kg，0.2%），这种做法不仅安全而且非常有效。

从侧腹部进针把局麻药注射到腹内斜肌和腹横肌之间，T7～L1节段的脊神经前支可以被完善地阻滞，即可以使剑突到耻骨结节区的皮肤感觉消失[17]。一般注药后90 min左右阻滞效果最完善，4 h后阻滞效果开始消退，大部分患者在1 d后阻滞效果完全消退，基本上大部分的腹部手术麻醉与术后镇痛都可以采用TAP阻滞加以辅助以减少围术期阿片类药物的使用。虽然TAP阻滞的效果令人满意，但成人起效时间较慢，故在阻滞后20 min开始切皮，保证了阻滞的完善[18]。本研究中小兒腹壁肌肉比较薄，扩散速度较快，故可以在阻滞后10 min即可开始切皮。

由于神经分布区域不同，注药部位不同，腹横肌平面阻滞的范围也不尽相同。Milan等[19]认为肋缘下法药物扩散范围最广，涉及神经最多（T7～12）；腰部TAP法扩散范围大于腋中线法，但两者涉及神经均为T10～L1。本研究中提示小儿结缔组织结构疏松，扩散广泛，肋缘下法可以满足下腹部手术术后镇痛的需要，但作用时间有限，略小于侧路和后路组。运用超声引导后路法TAP阻滞显示药物可向椎旁扩散，范围可从T5～6达到T10，还存在运动神经阻滞：这主要是由于小儿的组织比较疏松，后路TAP阻滞过程中由于局部麻醉药的扩散，有可能会对股神经产生运动神经阻滞作用，特别是剂量较大浓度较高时，可能出现影响股四头肌的活动的情况[20]。因此侧路法最适合于小儿下腹部手术后镇痛的需要。

综上所述，腹横肌平面阻滞是可安全的用于小儿下腹部手术术后镇痛，在几种常用的阻滞方式中，侧路法是术后镇痛最合理的方法。

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