左胸径路食管癌术中留置右胸管术后防反流引流的临床意义

【摘要】 目的：針对左胸径路食管癌手术术中右侧纵隔胸膜部分切除致纵隔贯通，术中经左胸、纵隔予右胸管留置术后予防返流引流处理，探讨右胸防反流引流管引流的临床意义。方法：选取2010年1月-2015年10月110例左胸径路食管癌手术术中右侧纵隔胸膜部分切除双侧胸腔贯通病例随机分为两组，A组48例常规左胸单根胸管闭式引流，同时予右胸管经纵隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，B组62例常规左胸单根胸管闭式引流。术后主要观察记录两组胸腔引流量、右胸腔穿刺抽液比例、术后住院时间及术后低氧血症、肺部并发症、心律失常发生率、切口并发症发生率、吻合口瘘发生率、围术期死亡率。结果：A组术后在胸腔引流总量方面明显多于B组（t=5.6560，P<0.01），同时B组因右胸腔积液积存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例为20.9%（13/62），而A组无需作此处理；A组术后住院时间明显短于B组（t=2.2824，P<0.05）；A组术后在低氧血症发生率、肺部并发症发生率、心律失常发生率方面明显低于B组（字2=4.440、4.440、4.340，P<0.05）；两组术后切口并发症发生率、吻合口瘘发生率、围术期死亡率方面比较差异均无统计学意义（ 字2=0.090、0.064、0.288，P>0.05）。结论：经左胸径路食管癌手术术中双侧胸腔贯通病例，在常规左胸腔闭式引流的同时，左胸径路食管癌术中双侧胸腔贯通术中留置右胸腔引流管经纵隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，作为一项手术改进，虽不能降低吻合口瘘的发生率，但可以减少心肺并发症等食管癌常见主要术后并发症的发生，减少右胸穿刺（或置管）引流的可能，减轻患者痛苦，有利于患者术后恢复，缩短住院时间。防反流引流管护理安全、简便，患者依从性良好。

【关键词】 食管癌； 外科手术； 胸腔引流； 防反流； 并发症

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of postoperative anti-reflux drainage of right thoracic tube placed through left thoracic trans-mediastinal channel in surgical treatment for esophageal carcinoma patients right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route.Method：110 cases with esophageal carcinoma that right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route were randomly divided into two groups，A group of 48 cases were given routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube，meanwhile drainage through anti-reflux drainage bag postoperative through right thoracic tube placed through left thoracic trans-mediastinal channel in surgery.B group of 62 cases were treated with routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube.The clinical data of two groups in the thoracic drainage volume，right thoracic puncture drainage ratio，hospitalization time，postoperative hypoxemia，pulmonary complications，arrhythmia incidence，incision complications，anastomotic fistula rate，and perioperative mortality were observed，recorded， and then comparative analyzed.Result：The total amount of thoracic drainage in A group was significantly more than B group（t=5.6560，P<0.01）.At the same time，proportion of patients with right pleural effusion who needed right thoracic puncture （or indwelling chest tube） in B group was 20.9%（13/62），but A group did not need to do this treatment.The postoperative hospital stay（t=2.2824，P<0.05），postoperative hypoxemia，pulmonary complications，arrhythmia incidence in A group were significantly shorter or lower than those of B group，the differences were statistically significant（字2=4.440，4.440，4.340；P<0.05）.There were no statistically significant in incision complications，anastomotic fistula rate and perioperative mortality between two groups（ 字2=0.090，0.064，0.288；P>0.05）.Conclusion：As a surgical improvement treatment that place right thoracic tube through left thoracic transmediastinal channel in surgical treatment for esophageal carcinoma patients those right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route and drainage through anti-reflux drainage bag postoperative meanwhile routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube，although it cannot reduce the incidence of anastomotic fistula，but can reduce the incidence of postoperative complications such as heart and lung complications of esophageal cancer，reduce the possibility of right thoracic puncture，and reduce the pain of patients，it is conductive to postoperative recovery，and the length of hospital stay is shortened.Nursing management to the anti-reflux drainage tube is safe and convenient，and patients treatment compliance is good.endprint

【Key words】 Esophageal carcinoma； Surgery treatment； Thoracic drainage； Anti-reflux； Complication

First-authors address：Taian Tumor Hospital，Taian 271000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.003

我国是世界上食管癌的高发地区之一，手术切除作为其治疗的中心和重要环节，术后相关胸腔积液、吻合口瘘、肺部并发症、心脏并发症等的发生，影响手术效果，增加患者经济负担，严重时可危及患者生命[1]。由于食管癌根治术的手术要求，食管癌术中常因双侧纵隔胸膜切除致左右胸腔贯通，从而出现术中尤其是术后右侧胸腔积液积气的问题，也可能因此增加术后心、肺并发症发生。术后常规行胸腔闭式引流，排出胸腔内因手术操作产生的积血（积液及积气等，以消灭无效腔，恢复和保持胸腔内负压，促使肺尽快复张，防止发生各种心肺并发症。传统常规术侧胸腔单侧、单根引流的方法易残存积液。针对这一临床问题，笔者在左胸径路食管癌手术纵隔贯通病例术中常规放置左胸管的同时，经左胸、纵隔留置右胸管术后接防返流引流袋引流，现将临床观察与相关分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2015年10月本院行左胸径路食管癌手术，术中右侧纵隔胸膜部分切除双侧胸腔贯通病例110例，随机分为两组，A组48例常规左胸单根胸管闭式引流，同时予右胸管经纵隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，B组62例常规左胸单根胸管胸腔闭式引流。两组患者术前均经上消化道X线钡餐造影、胸腹部CT、胃镜及病理检查确诊食管癌，患者术前心肺临床经验功能检查均达到手术要求，均无手术禁忌证。两组患者临床一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。该研究已经医院伦理委员会批准、备案，患者知情、同意并签订同意书。

1.2 方法 两组患者均在全身麻醉双腔气管内插管下经左胸一切口路径施行食管癌根治术，食管胃胸内（主动脉弓下或主动脉弓后、弓上）吻合器吻合。A组关胸前常规低位放置单根26号硅胶胸腔引流管固定，关胸后接闭式引流，同时将20号硅胶引流管前端置放于右胸膈上，引流管经纵隔、左胸腔戳创胸壁低位引出固定，接防返流引流袋引流；B组关胸前常规低位放置单根26号硅胶胸腔引流管固定，关胸后接闭式引流。两组术后常规处理，胸腔引流管待肺复张、胸腔无明显积气、积液、24 h引流量<100 mL后拔出，右胸引流管待患者进食2 d后拔出。

1.3 观察指标 术后主要观察记录两组胸腔引流量、右胸腔穿刺抽液比例、住院时间及术后低氧血症、肺部并发症、心律失常发生率、切口并发症发生率、吻合口瘘发生率、围术期死亡率。肺部并发症主要包括肺炎、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭[2-3]，心脏并发症包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭或者出现窦性心动过速及房性、室性早搏等心律失常[4]。

1.4 统计学处理 使用DPS 10.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验法，计数资料采用率（%）表示，比较用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后情况比较 A组术后在胸腔引流总量方面明显多于B组（t=5.656，P<0.01）；同时B组因右胸腔积液积存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例为20.9%（13/62），而A组无需作此处理；A组术后住院时间明显短于B组（t=2.2824，P<0.05），显示了与术侧常规单根不同的术后引流情况。见表2。

2.2 两组患者术后并发症情况比较 A组术后在低氧血症发生率、肺部并发症发生率、心律失常发生率方面明显低于B组，比较差异均有统计学意义（ 字2=4.440、4.440、4.340，P<0.05）；在术后切口并发症发生率、吻合口瘘发生率、围术期死亡率方面与B组比较差异均无统计学意义（ 字2=0.090、0.064、0.0288，P>0.05）。见表3。提示右侧胸管引流的安放，减少了胸腔占位效应相应常见主要并发症，但并未降低吻合口瘘、手术死亡率等并发症。

2.3 随访 电话、信函、见面等方式隨访所有病例，随访时间3个月，无严重手术相关并发症发生。

3 讨论

3.1 食管癌手术胸腔引流得作用与重要性 到目前为止，手术治疗仍然是食管癌的首选治疗方式[5]，胸腔闭式引流是决定食管癌手术治疗是否成功的一个重要环节，其目的是排除胸腔积液、积气，恢复和保持胸腔内负压，使肺顺利复张，防止各种并发症的发生[6]。近年来手术中电刀、超声刀使用增加，术后焦痂脱落，胸腔渗出时有增加，因而食管癌手术后充分、有效的胸腔引流尤其重要。正是因为胸腔引流如此重要，所以近年来很多学者在常规胸腔闭式引流的基础上探索了增加纵隔引流的方式、方法，取得了引流更为充分，并降低患者心肺并发症发生率等的成果[7-10]。

3.2 左胸径路食管癌手术右胸腔引流的必要性与重要性 随着手术技术的发展及观念的更新，尤其是随着比利时布鲁塞尔Louvain医学院的Jean-Marie Collard博士及其同事提出的“骨骼化”食管癌根治术的推行，将食管周围组织连同食管整块切除，包括局部区域淋巴结和软组织，使手术切除范围增大，术后渗出明显增加[11]。由于在手术中整块切除了纵隔组织，使左右胸腔相通，术中空气及血液等会流入对侧，手术结束时需吸除对侧胸腔的积液、积气，并常规嘱麻醉师张肺、术者台上检查肺复张情况[12]。左胸径路食管癌根治术，术中纵隔胸膜切除致双侧胸腔贯通，由于主动脉弓和主动脉胸部的阻挡，也由于左胸切口、左侧胸管的体位保护及疼痛原因，患者术后早期多采取仰卧或倾向于右侧卧位，食管床纵隔创面渗血渗液更易于由纵隔贯通处进入右侧胸腔[5，13-14]，这与本研究临床观察情况一致。基于以上所述，笔者认为对于这一部分手术病例有必要留置双侧胸腔引流管，以利于引流右胸积液积气。其重要性在于：术后大部分手术渗血渗液可经右胸管引出，从而避免右胸积液而常规单根左胸管无法彻底引流所致的右肺受压、肺扩张受限、肺不张甚至右肺感染；纵隔、双侧胸腔引流通畅，能减少对心脏迷走神经的刺激，减少术后心律失常发生；纵隔、双侧胸腔引流通畅，胸腔内张力降低，对纵隔内结构的压迫减轻，利于心脏收缩、舒张，利于肺复张，肺顺应性升高，肺通气良好，使动脉血氧分压升高，减轻右心负荷，可明显减少心肺并发症的发生[15-17]。本研究结果证实了上述分析，A组术后在胸腔引流总量方面明显多于B组，而术后住院时间则明显短于B组，右侧胸管引流的安放，特别是经纵隔、左胸引出，固定并接以防反流引流袋引流的措施，完成了术后对右侧胸腔的充分引流，减少了胸腔占位效应相应并发症，使得A组术后在低氧血症发生率、肺部并发症发生率、心律失常发生率方面明显低于B组，降低了手术并发症相关风险。同时，由于常规术侧单侧胸管引流不畅导致右侧腔积液积气，大多需要自行吸收，积液量多占位效应明显并引发心肺并发症，就需胸穿或胸切处理。B组因右胸腔积液积存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例为20.9%（13/62），而A组无需作此处理，从而简化了治疗手段、缩短了病程，减轻了患者痛苦，增加了患者对治疗的依从性。综合分析，降低了医疗费用，缩短了住院时间，临床意义明显。研究结果显示，右胸引流管的放置，并未减低吻合口瘘的发生率，这个结果和文献[18-19]结论一致，和文献[8]研究结果不同，可继续扩大病例数作针对性的观察研究。endprint

3.3 右侧胸腔引流引流管的选择、安放、引流方式 左胸路径食管癌手术留置右胸腔引流管的意义、必要性、重要性明确，但也有文献[5]认为留置双侧胸腔闭式引流管不利于术后患者的床上活动及可能的早期下床活动，有可能会导致肺不张甚至深静脉血栓等严重后果。因此，左胸置管笔者常规低位放置单根26号硅胶胸腔接闭式引流，右胸管则选择较细的20号硅胶引流管前端置放于右胸膈上，引流管经纵隔、左胸腔戳创胸壁低位引出固定，接防返流引流袋引流（不采用胸腔闭式引流）。

笔者认为，两根不同引流管分别安放于两侧胸腔，同经左胸壁引出，引流方式不同，研究结果显示，两者可以互相弥补，取得了良好的引流效果，而且不影响患者术后活动、未增加咳嗽咳痰困难，患者的依从性很好、管道护理简便。左胸管胸腔引流管通常选择直径26号硅胶管，质地较硬，局部疼痛比较明显，影响者术后咳嗽、咳痰，又因为是闭式引流，患者活动不方便，管道保护及护理要求高，在满足拔除条件的情况下可早期拔管。由于右胸引流管质地软，管径细，对患者呼吸运动干扰小，有利于术后有效咳嗽、咳痰，不影响患者活动，加之防反流引流袋的诸多优点，使得可以延长带管时间至进流食后2 d左右视无吻合口瘘发生情况后才拔出。而一旦发现吻合口瘘，可以第一时间保持通畅引流并可以长期带管，可避免吻合口瘘引发的胸腔感染，呼吸困难和休克等全身中毒症状，降低病死率，避免了患者二次手术或是胸切置管引流，同样简化了治疗手段，缩短病程，减轻了患者的经济负担和身心痛苦[20]。

综上所述，胸腔引流管是食管癌根治术等开胸术后的必要措施[21]，常规左胸腔闭式引流的同时，经左胸径路食管癌术中双侧胸腔贯通术中留置右胸腔引流管经纵隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，虽不能降低吻合口瘘的发生率，但可以减少心肺并发症等食管癌常见主要术后并发症的发生，减少右胸穿刺（或置管）引流的可能，减轻患者痛苦，有利于患者术后恢复，降低住院费用，缩短住院时间。防返流引流管护理安全、简便，患者依从性良好，值得临床推广。

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