重症患者经皮指脉氧饱和度与急性肾损伤发生的相关性研究

王建强，闵金荣，王连平

（江苏省常州市金坛区第二人民医院内科，江苏 常州 213200）

重症患者经皮指脉氧饱和度与急性肾损伤发生的相关性研究

王建强，闵金荣，王连平

（江苏省常州市金坛区第二人民医院内科，江苏 常州 213200）

目的 探讨重症患者不同的经皮指脉氧饱和度（SpO2）水平与急性肾损伤（AKI）的发生的相关性。方法 单中心随机对照临床试验，以2016年11月1日～2016年12月31日入住ICU的58例重症患者为研究对象，将患者随机分入SpO294%～98%组（低SpO2组）28例和SpO297%～100%组（高SpO2组）30例，记录两组患者纳入时的一般情况，分别维持SpO294%～98%和SpO297%～100%这两组氧合目标，48 h后记录两组AKI的发生率，并留取血标本和尿标本，监测血肌酐水平，并用ELISA法检测尿NGAL水平，评价经皮指脉氧饱和度与AKI发生的相关性。结果2016年11月1日～2016年12月31日共58例患者纳入研究，其中低SpO2组28例，高SpO2组30例；两组患者在年龄、性别、APACHE II评分[（21.6±5.6）vs.（20.8±6.9）]（P=0.36）和SOFA评分[（12.7±3.7）vs.（13.2±4.5）]比较差异无统计学意义（P=0.43）；低SpO2组AKI发生例数为6例（21.4%），高SpO2组AKI发生例数为7例（23.3%），两组比较差异无统计学意义；低SpO2组与高SpO2组的肌酐、尿素氮水平比较差异无统计学意义，低SpO2组与高SpO2组的尿NGAL水平比较差异有统计学意义[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04）。结论 与高SpO2组相比，低SpO2组不能降低重症患者AKI的发生率，但低SpO2组患者NGAL水平显著低于高SpO2组。

经皮指脉氧饱和度；急性肾损伤；中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白

急性低氧血症是一种常见的危重症，氧疗是纠正低氧血症的重要治疗手段。尽管指南告诉我们对于重症患者，应积极给予氧疗，但究竟将PaO2（或SpO2）维持在什么水平，目前尚无定论[1]。

低氧血症可能引起组织细胞缺氧，从而导致器官功能损伤。但缺乏精细管理的氧疗则可能导致氧富余甚至高氧血症，从而导致潜在的医源性伤害。高氧对于人体最直接的毒性可能是肺间质纤维化、肺不张和支气管炎[2]。动物研究也发现，高氧可诱导外周血管收缩、增加活性氧的产生，导致组织损伤[3]。最新发表在JAMA上的大规模RCT研究也证实对于重症患者而言，保守性氧疗可以改善其预后[4]。

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是重症患者常见的并发症，能导致患者病死率增加、延长住院时间、增加治疗费用。缺氧、低灌注是常见的导致AKI的因素，但近期有动物研究发现，高氧同样可导致肾小管上皮细胞损伤[5]，但目前尚无临床研究探讨不同的氧合情况与AKI发生之间的相关性。

中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neut rophil gelatinaseassociatedlipocal in,NGAL）属于l ipocal in家族，是表达于肾、肺、胃和结肠等组织的脂质运载蛋白超家族的一员，最初是在白细胞中发现的分泌蛋白，正常情况下表达水平很低。但当肾小管上皮细胞受到损伤后，远曲小管和集合管NGAL表达明显增加，同时近曲小管对血液中的NGAL重吸收减少，使得NGAL能在尿中迅速检测到，且明显早于肌酐、尿素氮等传统肾脏损伤的功能学指标。有研究显示，NGAL对AKI早期诊断有良好的预测价值[6]。

本研究通过随机对照研究，设置不同的SpO2目标，记录48 h后AKI发生率、肌酐、NGAL等水平，明确重症患者不同的SpO2水平与AKI发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：2016年11月1日～2016年12月31日入住ICU的所有重症患者。排除标准：＜18岁或＞78岁；妊娠或哺乳期妇女；基础有肾脏疾病；AECOPD；预计生存时间少于3 d。

2016年11月1日2016年12月31日共纳入58例患者，将纳入的58例患者随机分为SpO294%～98%组28例（低SpO2组）和SpO297%～100%组30例（高SpO2组），维持目标SpO2水平48 h。其中低SpO2组28例，高SpO2组30例。两组患者在年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统II（APACHE II）评分和序贯器官功能障碍评分（SOFA）方面比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者的临床资料Table1 Clinicaldata of two group

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集和处理 收集干预48 h后的血、尿标本各5mL，送检验科测血肌酐、尿素氮水平，用ELISA法测尿NGAL水平。

1.2.2 观察项目及标准 不同的SpO2目标干预48 h后，记录两组的AKI发生率。

AKI的诊断标准采用2012年KIGDO指南的标准：48 h内血清肌酐水平升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7d之内；或持续6 h尿量＜0.5mL/（kg·h）[7]，见表2。

表2 急性肾损伤KIDGO分期标准Table2 Staging criteriaof acute kidney injur y

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件包处理。正态分布的计量资料以“x±s”表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M(IQR)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比例（百分比）表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AKI发生率比较 58例患者中共13例发生AKI，概率为22.4%。低SpO2组AKI发生例数为6例（21.4%），高SpO2组AKI发生例数为7例（23.3%），两组差异无统计学意义。AKI 1期、AKI 2期、AKI 3期低SpO2组与高SpO2组的发生率差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组患者AKI发生率比较Table3 Comparison of theoccurrencewith AKIof two groups

2.2 两组患者肾功能指标比较 不同的SpO2目标干预48 h后，低SpO2组的肌酐平均值为（126.7±25.3）μmoI/L，高SpO2组的肌酐平均值为（134.3±32.1）μmol/L，差异无统计学意义（P=0.19）；低SpO2组的尿素氮平均值为（12.7±4.8）mmol/L，高SpO2组的尿素氮平均值为（14.2±5.0）mmol/L，差异无统计学意义（P=0.28）。低SpO2组与高SpO2组的尿NGAL 水平存在统计学差异[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04），见图1。

图1 两组患者肌酐和NGAL比较Figure1 Comparison of creatinineand NGAL in two groupsof patients

3 讨论

氧疗是重症患者重要的治疗手段，纠正“氧债”可以改善组织缺氧、改善患者预后。但高氧同样可导致大量氧自由基释放，造成组织损伤。在一项单中心随机临床试验中，在成人危重患者的医学手术人群中，与常规氧疗相比，滴定到更保守的氧饱和目标（94%～98%）可改善患者预后[8]。最新发表在JAMA的一项多中心临床随机对照研究同样显示保守性氧疗可改善重症患者预后[4]，但氧疗目标对肾脏功能的影响尚不明确。高氧可导致氧自由基释放，而基础研究则证实氧自由基可导致肾小管上皮细胞损伤[9]。因此，与传统氧疗相比，保守氧疗可能可降低重症患者AKI的发生率。

本研究发现，低SpO2组AKI发生例数为6例（21.4%），高SpO2组AKI发生例数为7例（23.3%），两组没有统计学差异。AKI 1期、AKI 2期、AKI 3期低SpO2组与高SpO2组的发生率均无统计学差异。不同的SpO2目标干预48 h后，低SpO2组的肌酐平均值为（126.7±25.3）μmoI/L，高SpO2组的肌酐平均值为（134.3±32.1）μmoI/L，差异无统计学意义（P=0.19）；低SpO2组的尿素氮平均值为（12.7±4.8）mmol/L，高SpO2组的尿素氮平均值为（14.2±5.0）mmol/L，差异无统计学意义（P=0.28）。低SpO2组与高SpO2组的尿NGAL水平存在统计学差异[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04）。

NGAL是AKI强有力的早期生物标志物，能早期诊断AKI，实时反应AKI的严重程度。本研究尽管未发现不同SpO2水平对AKI发生的影响，但低SpO2组的尿NGAL水平显著低于高SpO2组，这提示高SpO2可能与肾损伤相关，但需要进一步研究论证。

本研究同样存在一定的局限性，最主要的是纳入的患者数少，且来自同一中心，使得研究结果有巨大偏倚。另外，本研究周期较短，且只留取了一个时间点的血、尿标本，增加了研究的不可靠性，需要后续进一步大规模的研究证明SpO2水平与AKI发生的相关性。

本研究显示与高SpO2组相比，低SpO2组不能降低重症患者AKI的发生率，但低SpO2组患者NGAL水平显著低于高SpO2组。

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Study on the correlation between the occurrence of acute renal injury and different transcutaneousoxygen saturation in severe patients

Wang Jian-qiang,M in Jin-rong,Wang Lian-ping
(The internalmedicineof jintan second people'shospital,Changzhou,Jiangsu,213200,China)

Objective To study the correlation between different SpO2and AKI in intensive care units(ICUs).Methods Single center randomized controlled clinical trial from November 1,2016 to December 31,2016 in ICU.Fifty eight patientswere random ly assigned to receive oxygen therapy tomaintain arterial oxyhemoglobin saturation(SpO2)between 94%and 98%(low SpO2group)or,according to standard ICU practice,to allow SpO2values between 97%and 100%(high SpO2group).A fter 48 h,we recorded AKIincidence,Cr,BUN and NGAL,and analyzed the correlation between SpO2and AKI.Results A total of 58 patientswere included in the study,28 in low SpO2group and 30 in high SpO2group;therewasno significantdifference between low SpO2group and high SpO2group in age,sex,APACHE IIand SOFA;therewas no significantdifference between low SpO2group and high SpO2group in AKIincidence(21.4%vs.23.3%);therewas significant difference between low SpO2group and high SpO2group in NGAL[(327.5±32.9)vs.(378.7±36.4)](P=0.04).Conclusion Low SpO2could not decrease AKIincidencewhen compared with high SpO2,butNGAL in low SpO2group decreased significantly when compared with high SpO2group.

Transcutaneousoxygen saturation;Acutekidneyinjury;Neutrophilgelatinaseassociated lipocalin

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.003

常州市高层次卫生拔尖人才资助项目（2016CZBJ053）

王建强，E-mai l:wwjq198@sina.com