系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效

林华　郑锦辉

[摘要] 目的 探讨系统性康复锻炼提高透明质酸关節腔内注射治疗膝关节骨性关节炎（OA）的疗效。 方法 选取膝关节OA患者84例，随机将其分为干预组和对照组各42例。两组患者予以透明质酸注射液20 mg关节腔内注射，每周1次，连用4周。对照组予以常规干预，干预组在对照组基础上予以综合康复干预治疗。观察两组干预治疗前后疼痛程度、膝关节功能的变化情况，并比较其近期及远期临床疗效。 结果 干预4周后，两组患者VAS评分较干预前明显下降（P<0.05或P<0.01），且干预组下降幅度较对照组更明显（P<0.05）；干预组患者膝关节Lysholm评分优良率较对照组更高（P<0.05）；干预组近期临床总有效率较对照组更高（χ2=4.09，P<0.05）。随访6个月，干预组远期临床总有效率较对照组更高（χ2=3.98，P<0.05）。 结论 系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的近期及远期疗效均较确切，能明显改善患者临床症状及体征，降低疼痛程度，提高膝关节的活动度。

[关键词] 骨性关节炎；膝关节；系统性康复锻炼；透明质酸

[中图分类号] R684 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0065-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of systemic rehabilitation exercises on improving the efficacy of intra-articular injection of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis （OA）. Methods A total of 84 patients with OA were selected and randomly divided into intervention group and control group， with 42 patients in each group. Two groups of patients were given intra-articular injection of 20 mg hyaluronic acid， once a week for 4 weeks consecutively. The control group was given routine intervention， and the intervention group was given comprehensive rehabilitation intervention on the basis of the control group. The changes of pain degree and the function of knee joint before and after the intervention were observed in both groups， and their short-term and long-term clinical efficacy were compared. Results After 4 weeks of intervention， the VAS scores in the two groups were significantly lower than those before intervention（P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the intervention group was more obvious than that in the control group （P<0.05）； the excellent and good rate of Lysholm score of the knee joint in the intervention group was higher than that in the control group（P<0.05）； the short-term clinical effective rate in the intervention group was higher than that in the control group（χ2=4.09， P<0.05）. After 6-month follow-up， the long-term clinical effective rate in the intervention group was higher than that in the control group（χ2=3.98， P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term effect of systemic rehabilitation exercises on improving the efficacy of intra-articular injection of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis are exact， which is able to significantly improve patients' clinical symptoms and physical signs， reduce the degree of pain and improve the activity of knee joint.

[Key words] Osteoarthritis； Knee joint； Systemic rehabilitation exercises； Hyaluronic acidendprint

骨性关节炎（OA）是骨科门诊常见的关节软骨退行性疾病，好发于膝关节，临床表现为反复发作的关节肿痛及活动障碍[1]。膝关节OA的发病机制至今尚不完全明确，临床上尚无特效的治疗药物[2]。透明质酸是目前治疗膝关节OA常用的药物，但部分患者疗效欠理想[3，4]，近年来研究发现对透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的患者予以康复锻炼治疗可提高其临床效果[5，6]。本研究观察了系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月骨科门诊治疗的膝关节OA患者84例。纳入标准：符合2007年制定《膝关节骨性关节病》中相关的诊断标准[7]，且经X线、CT或磁共振检查确诊。排除标准：①伴有风湿免疫、结缔组织病等者；②有膝关节结核、肿瘤、类风湿关节炎、创伤性骨关节炎或手术史者。采用随机数字表法将其分为干预组和对照组各42例。两组性别、年龄、病变部位和膝关节分级等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者予以膝关节腔内注射透明质酸注射液20 mg/次，每周1次，连用4周。具体方法：膝关节常规消毒铺巾后，穿刺点为髌下内侧，穿刺入关节腔抽出关节液后，注入透明质酸，拔针后外贴创可贴。对照组患者予以常规康复干预，包括用药后指导、局部防水、热水袋热敷等。干预组患者在对照组基础上予以系统康复训练干预，具体内容包括：①关节活动度训练：膝关节活动以0°为起始，逐渐增加度数至能活动最大角度，1.5 h/次，3次/d，逐渐增加活动后的角度超过90°。②屈伸肌力训练：平板床上仰卧伸直膝关节，股四头肌先绷紧10 s后放松5 s，交替进行；后改端坐于椅子上，进行膝关节屈、伸练习，20次/组，3组/d；③抗阻训练：坐于椅子上，取一橡皮圈，两头套在患肢踝关节及座椅上，用力伸膝并远离座椅，20次/组，3组/d。观察两组干预治疗前后疼痛程度和膝关节功能的变化情况，并比较其近期及远期临床疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度[8]，标准分0～10分，其中0分为无痛，10分为剧痛。

1.3.2 膝关节功能评估 采用 Lysholm膝关节功能评分标准[9]，包括34项内容，总分100分。根据恢复情况分为4个等级，其中优≥86分，良70～85分，中60～69分，差≤59分。

1.3.3 臨床疗效评估标准[7] 按照治疗前后膝关节疼痛、活动情况及髌骨研磨试验进行疗效评估，随访6个月评估其远期疗效。治愈：疼痛症状消失，活动后无不适，髌骨研磨试验（-）；好转：疼痛症状明显好转，活动后稍不适，髌骨研磨试验（±）；无效：疼痛症状无改善或加重，出现软腿及假交锁征，X线示髌骨周围及关节软骨形成骨刺。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后VAS评分比较

两组干预前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预4周后，两组VAS评分较干预前明显下降（P<0.05或P<0.01），且干预组下降幅度较对照组更明显（P<0.05）。

2.2 两组干预后膝关节Lysholm评分比较

干预4周后，干预组患者膝关节Lysholm评分优良率较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组干预后近期疗效比较

干预4周后，干预组近期临床总有效率较对照组更高，差异有统计学意义（χ2=4.09，P<0.05）。见表4。

2.4 两组干预后远期疗效比较

随访6个月，干预组远期临床总有效率较对照组更高，差异有统计学意义（χ2=3.98，P<0.05）。见表5。

3 讨论

膝关节OA主要病理改变为早期关节软骨基质中黏多糖水平较正常人明显下降，晚期可引起关节软骨磨损退化、半月板损伤，严重时形成骨质增生、骨赘和关节变形等。膝关节OA的发病机制较复杂，迄今国内外尚未完全明了，目前临床上缺少特效的治疗药物与方法，较难根治，治疗后复发率较高，其中关节腔内注射透明质酸是目前治疗膝关节OA最有效的治疗手段[10-12]。研究发现已证实透明质酸在膝关节的运动中起缓冲润滑效应，减少关节软骨的磨损退化，膝关节OA患者由于其关节腔内透明质酸的含量较正常人明显减少，使关节活动时的润滑性明显降低，关节软骨和关节面的骨质变性，引起关节活动障碍[13，14]。关节腔注射补充外源性透明质酸使透明质酸的浓度及含量较前明显上升，不仅可充分润滑关节，提高关节的润滑性，而且改善关节腔内的微环境，使受损的关节生理屏障得到修复，加快促进滑膜细胞合成透明质酸，从而保护与润滑关节软骨，还可进入软骨基质，与糖蛋白形成聚合体，进而修复损伤的软骨，从而有效维持关节软骨结构和功能的完整，进而重新形成自然屏障，防止软骨基质进一步被破坏，减轻或消除关节磨损，有效缓解关节疼痛，增加关节活动度，改善并修复膝关节的功能。但单纯使用透明质酸治疗膝关节OA具有明显的消炎、消肿及止痛作用，有助于改善膝关节的功能及活动，但其不能增强膝关节的稳定性及阻断膝关节OA发病的恶性循环过程，难以获得稳定的治疗效果，其远期疗效亦欠理想[15-17]。

康复锻炼在膝关节OA患者关节功能的恢复中起重要作用。本研究通过认知干预、康复训练及控制体重等综合性的康复干预措施对膝关节OA患者进行干预。认知干预通过健康教育使患者认识到康复训练的重要性，使其积极自动参与康复训练中；康复训练不仅可强化膝关节周围肌肉的肌力，增加关节活动度，重建关节周围的平衡，增强膝关节的稳定性，使膝节面的应力得以重新分布，增加对膝关节的控制与保护，而且促使关节滑液循环，促进静脉和淋巴回流，消除关节滑膜肿胀，改善其微环境，使关节内滑液分泌增加，补充关节软骨的营养，有效减轻患处的炎性反应以及防止软骨组织的退化[18，19]；保护膝关节软骨以减少其磨损，加快软骨的修复，延缓其病情的发展；同时在运动时可松解关节粘连，改善关节挛缩，防止关节僵硬，对肌肉的废用性萎缩具有一定的逆转状态，但在开展康复训练之前要评估患者病情，应遵照个性化、安全和循序渐进的治疗原则，并制定科学有效的训练时间和次数，肌肉收缩的力量、幅度和方向，循序渐进，不可操之过急，过量的锻炼可损伤膝关节软骨，加速其退化，加重关节损伤，严重时发生骨质疏松[20-22]。endprint

本研究发现，干预4周后干预组VAS评分下降幅度较对照组更明显，且干预组患者膝关节Lysholm评分优良率明显高于对照组，干预组近期临床总有效率明显高于对照组。提示系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的近期疗效较确切，能明显改善患者临床症状及体征，降低疼痛程度，提高膝关节的活动度。同时研究还发现随访6个月后，干预组远期临床总有效率亦明显高于对照组，提示系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的远期疗效亦确切，能明显改善患者临床症状及体征。

总之，系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的近期及远期疗效均较确切，能明显改善患者临床症状及体征，降低疼痛程度，提高膝关节的活动度。

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（收稿日期：2017-07-12）endprint