儿童专科医院危急值的建立及应用

杨柳 刘军 李腾 陈运生

儿童专科医院危急值的建立及应用

杨柳 刘军 李腾 陈运生

目前，危急值的报告与处理在临床中的应用愈来愈受到关注。文章介绍了现行危急值报告的定义、意义及容易出现的问题，并就如何建立健全儿童专科医院危急值的报告与处理作了进一步的探讨。只有切实加强对危急值报告及处理制度的重视及有效落实才能更好地保障患者医疗安全，提高医疗质量，并对提升医院管理水平和社会形象具有重要意义。

儿童；危急值；医疗安全

危急值概念于1972年最先由美国教授Lundberg[1]提出，其定义为临床若不及时干预，患者生命可直接被危及的实验室检测值。近年来，随着危急值在医院医疗安全管理中的重要性逐渐得到认可，国内外众多评审机构已将其定为评审条款中的审查重点。2006年中国医师协会明确提出建立危急值报告及处理制度[2]，并在之后重申了建立此制度的重要性。然而，现有的法律法规及认可准则均未明确规定如何建立危急值报告及处理制度。由于儿童与成人的检查检验正常值范围有着明显差异，医疗告知流程亦存在不同，因此儿童专科医院在危急值建立上不能生搬硬套综合医院的模式，必须结合儿童专科医院的实际情况，制定行之有效的危急值报告及处理制度与流程。

1 危急值项目的设立

危急值管理制度建立的首要前提是设立危急值项目。经统计，我院2016年白细胞计数危急值的例数达3 551例，占30%，血小板计数2 780例，占24%，活化部分凝血活酶时间963例，占8%，血红蛋白812例，占7%，凝血酶原时间595例，占5%；浙大医学院第一附属医院的报道显示为血小板危急值的占比最高[3]；而深圳市坪山新区人民医院则又与之不同[4]。这与医院具体状况密切相关。因此，确定危急值项目和范围时应充分结合医院实际情况。

危急值的项目设立过少会耽搁病情，延误真正危急值的处理；设立过多则会降低临床对危急值的敏感度，耗费医务工作者的大量精力，降低工作效率，这与设立危急值的初衷有悖。中国医师协会明确表示“危急值项目至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化凝血活酶时间等”。我院检验危急值项目的制定见表1。

表1 检验危急值项目表

对危急值管理重要性的认知愈发深入人心，临床检查中危急值项目的管理显得尤为迫切与重要。临床检查类危急值项目的设立与检验危急值存在以下不同：（1）检验科危急值是从日常上千种检验项目中合理筛选而得到的，而检查危急值项目均出自可能的诊断结果。（2）检验专业危急值大部分表现为标准化的数值，且存在明显界限，而检查危急值项目基本以文字形式表述。（3）实验室信息系统（LIS）能够自动搜索并显示项目的危急值，而检查危急值需要通过医生诊断得出。（4）检验科危急值限值受到患者属性和检验方法等因素影响，如：不同年龄人群的危急值界限均存在差异；不同的检测方法其正常参考值范围也不尽相同；而检查危急值项目受影响的因素较少。因此，主管部门或专业科室制定检查危急值项目时应遵循较为全面、统一、合理的原则。我院制定部分检查危急值项目见表2。

自2011年实行危急值报告及处理制度以来，由于检验危急值受患者一般资料、病情不同等诸多因素影响，仍存在较为严重的危急值报告与患者病情不符的现象，究其根源在于全院各临床科室使用同一化的检验危急值标准对所有患者的检测结果进行评判。解决的关键在于，深入调查研究危急值影响因素，并建立“个性化检验危急值”方案，如：血液科化疗患者的血细胞计数和内分泌科接受糖耐量实验的患者的血糖值等。应用个性化危急值后，危急患者受到的干预时间显著缩短，且干预的及时性和成功率明显提高，不良事件发生率显著降低[5]。

2 危急值报告流程

危急值报告流程设置是否合理，直接影响到信息的有效传递和处理的结果。目前我院检验危急值报告流程：当出现检验科危急值时，检验人员应立刻核对标本与检验申请单信息是否匹配，并重复检测，检查仪器是否存在异样、质量控制是否在控等外部条件，排除一切可能影响结果准确性的因素，保持谨慎细心及速度；若复核结果仍保持一致，立刻与开单医师取得联系，详细询问患者情况，必要时重新采集标本或由检验人员探访患者，取得第一手资料，保证结果的准确性与真实性；确认无误立刻报告申请科室，且原则上检测、报告、记录人应保持一致，电话报告时精准至分，记录患者资料、报告者及接听者资料等，并要求接听者再次完整复述，双方书面记录均保证完整性与同步性。

放射、超声、心脏电生理等检查危急值报告流程如下：发现危急值后，检查科室首先应确认患者具体信息，及时将危急值信息和诊断报告发送至临床，无需确认设备是否异常、可排除操作失误，且无需核査标本、检验项目质控、定标、选择试剂等，因此此类危急值管理的重点在于控制报告时限、降低漏报率。此外，报告的准确性需要引起足够重视，目前医院普遍采用的电话报告存在部分缺陷，相关研究发现，电话报告检验危急值的过程中错误率最小约为3.5%[6]。而电话报告检查危急值的错误率几乎很难低于这一值，这与其表述形式为文字，缺乏标准化与规范化，易误听、误记等有关，特别是报告者采用方言表述时更容易出错。因此有必要完善信息系统建设，建立多样性的危急值传达途径。比如，采用电子病历危急值平台或专用电讯平台，明显提高危急值发送速度[7]。

2011年我院制定了涵盖门诊的“危急值”规范化处理流程，实践表明门诊部危急值报告存在通知环节不畅、流程执行脱节或梗阻等问题。分析其原因为门诊检验危急值报告数量及其占门诊工作量的比例均较低[8]。门诊医护人员出诊时间不固定；门诊部患者流量大，难以追踪，因此门诊检验危急值病例易被忽视，且出现危急值后无法及时通知患者并处理。因此，临床需增强工作人员的核查意识，保证准确、完整的录入信息；加强分诊护士对“危急值”报告的管理，强化“危机值”意识；规范门诊医生出诊管理，以保证危急值的鉴别和治疗的及时实施。

3 临床对危急值的回应与信息系统的应用

危急值报告由主管医师接到时，应充分结合患者的病情作出判断，积极对症处理；护士接到危急值报告时，登记后应第一时间报告至主管医师。当发现危急值与患者病情不符时要直接探查患者具体病情，同时联系辅助科室。即使与病情相符，在迅速采取措施的同时，亦需向辅助科室做出回应。对危急值做出回应的医师在完成上述必要的流程后，需按要求在病历中完成“危急值处理记录”并按急症患者进行交接班。

近几年，随着检验科LIS信息系统、电子病历系统和集成平台的广泛应用，提高了工作效率，同时还精简了人力结构，系统对危急值的信息自动识别成为临床研究重点，即在危急值出现时系统能产生较明显的标识，如响铃、闪屏持续提示等，有利于工作人员及时处理危急值等。

4 危急值制度的落实与完善

近几年医患矛盾引发大众关注，危急值成为保障医患双方安全的重要组成部分，且作为医疗质量考核的一项内容，管理部门必须常抓不懈，使其不流于书面形式。我院统一制定了《临床危急值报告登记本》，内容包括患者资料（姓名、 就诊卡号、科室床号）、检验资料（检验日期、项目、结果、联系电话、报告时间、接收人及工号、报告人及工号）等。报告与接收流程遵循“谁报告，谁接收，谁记录”的基本原则，并于《临床危急值报告登记本》上详细记录。

危急值报告在急诊科、手术室、各类重症监护室等部门的医疗活动中发挥重要作用。参与危急值报告的相关工作人员应进行不定期的培训，强化其对危急值的认识，包括危急值项目、界限范围、报告流程及相应处理方法等，并将其纳入绩效考核中，确保危急值管理的每一个细节得到落实。检验科LIS系统设立各项危急值后可直接识别危急值，而检查科室的危急值对医生的要求较高，即要求其熟悉牢记本专业相关的危急值项目，以便甄别其是否属于危急值。因此检查科室进行危急值管理须反复培训全体成员并反复考核，确保专业技术人员熟记本科室危急值项目。

表2 检查项目危急值

医院相关部门和科室应将危急值的管理纳入医疗质量考核体系。相关部门应关注以下指标：危急值通报时间、临床确认时间、临床通报率、通报及时率、确认及时率、通报成功率、临床干预率等。结合本医疗机构的实际情况，定期将检查结果汇总为书面文件，及时反馈于临床，有助于其对检查中发现的问题加以借鉴、改进。

总之，儿童专科医院建立及应用危急值应充分结合医疗机构的实际情况、服务对象的特点及检查检测设备的特异性，由相关部门共同制定危急值报告及处理制度。

[1] Lundberg GD． When to panic over abnormal values[J]． Med Lab Obs，1972，4（1）：47-54．

[2] 曾蓉，王薇，王治国． 临床实验室危急值报告制度的建立[J]． 中华检验医学杂志，2012，35（4）：380-381．

[3] 杨大干，郭希超，徐根云，等． 危急值项目的数据挖掘分析[J]．浙江检验医学，2007，5（3）：37-40．

[4] 张莉，王悦宁，李明江，等． 实验室危急值报告的临床分析[J]．国际检验医学杂志，2012，33（3）：263-264，267．

[5] 温先勇，周明术，王胜会，等． 医院个性化检验危急值的建立及临床应用[J]． 中国卫生检验杂志，2017，27（10）：1510-1513．

[6] Barenfanger J，Sautter RL，Lang DL，et al． Improving patient safety by reperting（read-back）telephone rports of critical information[J]．Ann J Clin Pathol，2004，121（6）：801-803．

[7] 游斌权，钟初雷，阎晓勤． 3种危急值管理方式的比较研究[J]．中国医院管理，2012，32（8）：32-33．

[8] 姚峥，安凤梅，汉业旭，等． 大型综合医院门诊患者安全管理实践 [J]． 中国医院，2014，18（1）：73-76．

Establishment and Application of Critical Value of Children's Hospital

YANG Liu LIU Jun LI Teng CHEN Yunsheng Medical Department,Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen Guangdong 518038, China

At present, the application of critical value report and treatment in clinical application is paid more and more attention. This paper introduces the definition, significance and easy problems of the current critical value report, and makes a further discussion on how to establish and improve the report and treatment of the critical value of children's hospital. Only by effectively strengthening the critical value of the report and processing system of the importance and effective implementation in order to better protect the patient's medical security, improve the quality of medical care, and to enhance the level of hospital management and social image is of great significance.

child; critical value; medical safety

深圳市儿童医院医务科，广东 深圳 518038

R720

A

1674-9316（2017）23-0016-05

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．008