谈医疗保险基金计算机辅助审计方法

朱涛

【摘 要】为了保证医保基金在审计管理方面的质量，审计人员要能认识到计算机的强大推动力，并能结合医保基金审计工作要点科学的使用计算机设备进行辅助，只有这样才能保证医保基金审计工作的准确性以及效率。本文就医保基金审计工作方计算机设备辅助效果进行了分析。

【关键词】医疗保险；基金；计算机审计

1 医疗保险基金在其审计工作中的计算机设备辅助概述

现代医保基金已经充分的融入了人们生活当中，并且使用频率较高，这也就使得基金的交易次数、资金总量较高，管理难度较高。在实际的管理中，为了保证审计工作的质量，在开展审计工作的时候，要能从送医保基金总控制方面、对于参保人员个人账户核算方面、医保资金流动环节方面进行设计，这样就能较为全面的掌握医保基金的使用情况，这些方面的管理内容构成了审计工作的基础，每一项工作的侧重点也有所不同。

2 使用计算机设备辅助医保基金审计工作分析

2.1 总量控制审计工作分析

现代医保的参保人员众多、资金总量庞大，仅仅依靠人力难以全面的保证基金管理质量，而这时候基金总量方面的控制工作就能有效的保证医保资金的使用情况，而医保基金总量的控制工作的关键就是要能让医保基金的使用效果最大化。在实际的医保资金管理中，由于地域因素以及医院规模因素的影响，各个医院中医保预算指标的使用情况存在不同，一些医院由于地理位置较为偏低或者是规模较小，导致就医人数相对较少，使医保基金预算存在剩余，这不仅造成了预算资金的浪费，同时影响医保基金事业的发展，而在另外的一些医院之中，有时也会出现医保基金实际使用量超出预算总量的情况。这两种情况的出现都会对医保基金的使用带来影响，为了平衡中这两种情况，需要能对预算的总量进行控制，最大限度的利用医保基金。

在使用计算机设备基金总量审计工作进行辅助的时候，能从宏观角对总量控制工作进行完善。和人工对医保基金总量审计工作不同，计算机辅助模式下的基金审计工作，不仅能完成相应基金总量的统计、核算，依托于计算机的强大吃能力，还能以函数建模的形式绘制出医保总量在使用阶段的变化情况，并找出基金总量的变化趋势，促进医保基金总量管理质量的提升。

在开展基金总量控制的时候，也能通过事先在计算机中编制相应的程序，从而让基金总量的管理更具有层次性。首先能以时间为基础，以年为单位对各个医院医保基金的预算达成情况进行分析，从而更全面的做好医保基金总量的控制。其次，在开展医基金总量管理的时候，由于医保基金的预算总量控制还和各个医院的级别以及相应的特点有关系，所以在使用计算机进行辅助管理的时候，也就会针对医院在级别方面、年度预算指标方面的特点进行分析，这样通过医院在几年间的变化情况以及变化趋势进行分析，这样也就能进一步强化对于医保基金总量方面的审计管理效果。

另外，由于医保制度有巨大的经济利益，一些医院也会通过一些不恰当的方式的来获取利益，比如开出虚假付费凭证的情况。在过去对这一情况进行核审的时候仅仅能采用人工到医院核查的方式进行，影响了核查工作的效率。而在医保基金管理中融入了计算机设备之后，就能通过网络对整个医保基金体系进行检查，并能进行随机抽查，这样不仅强化了对医保基金审计工作的科学性，同时也让审计工作的质量有了直接提升。

2.2 个人账户在其账户清算中的审计工作

医保基金的审计管理其实就是对每个参与医保的用户进行审计，参保人数的增多不仅导致管理工作的工作量发生了提升，同时也让账户清算管理中更容易出现一些突发事件，增加医保账户清算管理中的难度。在进行清算管理的时候，通常每个账户都有相应、完整的信息，但是在实际账户清算管理之中，有时候会出现一些特殊的账户，给医保基金管理造成不良影响。比一些参保人员由于一些原因退出了医保体系，或者是参保用户死亡，这些情况会导致医保账户出现一些问题，影响计算机辅助模式下对医保基金账户的清算工作质量。因此需要对这些特殊医保用户进行处理，保证清算审计工作的顺利进行。

其次，还要能对医保用户的利息计算结果进行审计，避免利息计算出现错误。在目前的医保基金管理中，由于人为因素或者其他因素的影响，有时候会出现利息计算的错误，这也就会对医院以及用户两方面都造成利益方面的影响，而对利息准确性的核对工作由于任务量巨大，无法依靠人工方式快速完成，这也就更需要计算机作为辅助设备运用到审计工作中。在实际的清算过程中，依靠计算机的强大处理能力对医保基金中资金总数大于零的账户进行管理，按照科学的计算方式进行审计，这样就能找到在其中可能存在的错误问题。

第三，做好对用户个人账户明细方面的审计。在患者使用医保基金就医阶段中，所使用的药品以及治疗方式都会以电子数据的形式被详细的记录下来，而现代医保基金的工作的质量较为严格，对于就医治疗阶段所使用的药品种类、具体规格以及数量都有一定的标准要求。在使用计算机设备进行辅助性审计的时候，就能结合相应的标准要求对药品使用情况以及医疗设备使用情况进行审计，确保医保基金的使用符合标准要求，促进医保体系的良好发展。

经审计对数据的初步分析，发现结算明细数据表（包括住院结算明细表和门急诊结算明细表，以下同中含有非医保的结算数据，为了提高查询速度，提高审计效率，故需要先对结算明细数据表进行处理，剔除非医保的记录，分别生成“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”。然后，分别将“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”通过“药品代码”与“医保药品基本信息表”关联，可以进行查找筛选医保結算明细表中药品支付比例不正确的记录等操作。

诊疗项目超收费标准使用情况审计。诊疗项目与药品不同，国家没有统一的编码，所以，审计人员首先要收集有关诊疗项目业务操作和计算机系统处理的资料。根据收集的资料来判断医疗保险主管部门是否对诊疗项目实行统一的编码化管理。如果有，则将“医保诊疗项目基本信息表”与药品结算明细审计过程中生成的“医保住院结算明细数据表”和“医保门急诊结算明细数据表”通过诊疗项目代码关联，可以进行查找筛选医保结算明细数据表（包括医保住院结算明细数据表和医保门急诊结算明细数据表，以下同）中诊疗项目收费超标准的记录等操作。如果医疗保险主管部门对诊疗项目也无统一的编码管理，则参照基本医疗保险诊疗项目范围，在医保结算明细表中随机模糊查询常见的诊疗项目的使用及收费情况

对筛选出的数据进行延伸调查，作出结论。针对查询、统计的几个结果，进一步查阅原始资料，向有关人员调查询问，并延伸审计医院，进行调查取证，在全面、综合分析的基础上，作出最终的审计结论。

3 结束语

医保体系出现为人们的正常生提供了有力的保障，在医保体系大力发展下，医保体系已经普及到了各地区惠及了大量的人群，这也需要医保体系的管理质量能有所提升。在面对大量医保工作数据的时候，仅仅由人工进行处理，那么则很难达到良好的审计效果，需要在其中融入计算机技术来进行辅助，也只有这样才能保证医保审计工作在具有较高效率的同时有良好的质量。这也需要审计方面的工作人员能根据实际工作需要强化自己素质，促进医保基金管理质量的全面提升。

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