医养结合养老服务模式建构：问题与对策<br/>——以济南市为例

医养结合养老服务模式建构：问题与对策
——以济南市为例

2017-11-16，

山东行政学院学报 2017年5期

关键词：医养家庭医生养老

，

(1.济南社会科学院，济南 250099；2.济南市行政学院中共济南市委党校，济南 250100)

医养结合养老服务模式建构：问题与对策
——以济南市为例

朱冬梅1，马晓黎2

(1.济南社会科学院，济南 250099；2.济南市行政学院中共济南市委党校，济南 250100)

老年人的生命体征从客观上决定了他们在疾病治疗和长期养护两种生活状态之间交替的频率高于普通人群。实现“医养转换”和“医养叠加”是建构医养结合养老服务模式必须突破的瓶颈。以济南市为例，研究医养结合推进的现状和问题，建议从有效整合医养资源、完善政策支持体系、优化职工医疗保险护理制度、大力发展医养结合型养老服务机构、进一步推进家庭医生签约服务等多方面入手，建构医养结合养老服务模式。

医养结合;养老服务;医疗机构;养老机构;人口老龄化。

一、医养结合养老服务模式的提出及研究综述

老年人的生命体征客观上决定了他们在疾病医疗和长期养护两种生活状态之间交替的频率高于普通人群。而对于一些高龄老人和失能老年人来说，不仅两种状态交替的频率更高，甚至经常两种状态同时叠加。2015年《中国卫生统计年鉴》显示，65岁以上人口两周就诊率、住院率和慢性病患病率分别为28.8%、19.9%和53.99%，而这三个指标在 45～54岁组仅为13.7%、7.3%和23.54%。[1]老年人群就诊率、住院率和慢性病患病率高，证明老年人在“医疗”和“养护”状态之间交替的频率高于一般人群。而从目前我国养老服务现状来看，服务提供的主体——医疗机构、养老机构和社区三者相对独立，客观上造成老年人在“医疗”和“养护”之间转换不顺畅，以及难以实现“医疗”和“养护”叠加服务，这种现状增加了延误老人疾病治疗的几率，也给家属、子女增加了极大负担。此外，这还容易造成医院老年患者“押床”、“赖床”，而许多养老机构却床位空闲的现象。从根本上看，老年患者不是“赖”医院的床位，而是能得到医保报销和专业医护；养老机构床位“空闲”不是床位供大于需，而是缺少医养结合的养老服务。因而，建立医养结合的养老服务模式，无论对老人还是对社会、家庭，都是当前迫切需要解决的问题。从长远来看，它既是我国积极应对人口老龄化，实现老有所医、老有所养、提升老年人生活质量的必要条件，也是建立健全养老服务体系不可或缺的重要组成部分。

随着我国人口老龄化程度的不断加深，医养结合养老服务逐渐引起国家重视。2013年9月发布的国务院35号文《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中，首次在国家层面提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合。”明确指出要“推动医养融合发展”，“要促进医疗卫生资源进人养老机构、社区和居民家庭”，“要探索医疗机构与养老机构合作新模式”等。此后，国家又陆续发布了一系列指导性文件。

现实需求和国家的高度重视，为国内学者加快医养结合研究提供了依据。笔者从中国知网中文文献数据库以“医养结合”为主题查看其指数分析结果。结果显示，医养结合研究在我国从2005年开始，至今只有十余年时间。在2012年之前，研究数量较少。从2013年起迅速增加。研究数量的激增显然与国家相关政策文件的发布以及社会需求度密切相关。

从“医养结合”养老服务需求研究来看，有学者运用定量研究从多维度进行考察。如党瑞英等用问卷调查法，调查了河北省邯郸市多家养老机构老年人对养老服务需求意愿及建议，结果显示83.4%的老人希望养老机构能提供便捷便宜的医疗服务。[2]再如郑永梅等从精细化管理的视角探讨“医养结合”护理服务方法及效果，通过对同期住院的两组老人，即观察组(采用基于精细化护理管理的“医养结合”模式提供护理服务)和对照组(采用传统的常规护理管理模式提供护理服务)进行6个月跟踪观察，对比两组老年人的血糖控制率、血压控制率、半年内住院治疗率、以及老年人的满意度，得出“基于护理精细化管理的医养结合养老机构护理服务，能够更好的提升护理服务质量，提高老年人疾病控制效果，提高老年人的满意度，具有重要的意义”的研究结论。[3]

从“医养结合”养老服务模式建设来看，有学者就目前医养结合在推进过程中存在的突出问题进行分析，并提出对策建议。孟颖颖认为，目前我国医养结合养老模式发展存在主管部门交叉重叠，责任边界不明晰；养老机构服务定位偏误，阻碍自身发展；违规操作严重，“套保”风险隐患较大等难点问题。[4]杜鹏、王雪辉提出，应突破现有政策瓶颈，提高政策可操作性；强化社区医疗服务功能，加大财政投入，完善社区医疗设备和人才配备；建立老年人养老服务需求评估制度，合理配置医养结合服务资源等等。[5]90-93也有学者从老年护理、养老机构建设、医疗机构改革、社区服务等不同视角探寻医养结合养老服务的路径。如王晓迪等对医养结合老年健康管理健康服务模式的内涵、发展现状及发展趋势进行研究，从创新老年健康管理服务的视角提出构建医养护一体化健康服务模式的思路。[6]李秀明等分析了目前我国二级医院在开展医养结合服务过程中存在的主要问题，并提出相应的对策建议。[7]严妮从城市社区发展医养结合的视角探讨了城镇化进程中空巢老人养老模式选择。[8]李超等通过对中日医疗型老年设施发展现状的比较，从综合型养老机构、人际交往环境、疾病护理团队、建筑内部设计四方面，提出了中国未来医养结合老年机构发展的建议。[9]

从国内外经验研究来看，部分文献就国内外医养结合养老模式建设取得的典型经验进行研究，对我国医养结合养老模式的推进起到积极作用。如青岛——长期医疗护理保险制度护航医养结合、江苏——全面构建医养结合服务网络、黑龙江——健康医疗嵌入养老服务、北京——养老机构、社区居家全面引入医疗服务等，[5]81-84皆从具体实践层面为医养结合服务模式建构提供了借鉴。

同春芬等在分析了我国和日本、英国、美国社区医养结合的实践与经验的基础上，提出应尝试从服务理念、主体、内容、形式、运行机制及管理体制等方面构建我国社区医养结合服务体系。[10]

综上所述，国内多数学者多数是从“医养结合”服务需求、模式建构中面临的问题、解决路径以及国内外经验介绍等方面展开研究和探讨，而很少是从“医养转换”和“医养叠加”视角进行探讨。笔者认为，“医养结合”服务的功能目标是满足老年人医养需求，重点是满足慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人的医养需求。因为这些老人在疾病治疗、康复和长期养护两种生活状态之间交替的频率高，而且对医疗和养护同时叠加服务的需求率高。在此需要明确的是医养结合并不是医养不分，而是指老人顺利实现医养转换或能够享有医疗和养护同时并存的服务。“医”的内容包括：健康检查、疾病诊治和护理、大病康复以及临终关怀等医疗服务；“养”的内容包括：日常生活护理和精神慰藉。笔者在调研中发现，对老人来说，“医”的重要标志是“专业医生、医护介入”、“可享受到门规、门统等医保报销政策”。如果是居住在养老机构，除了上述两项外，还需要能够实现从普通床位直接转为医保院护病床。而“养”则无需上述各项。

二、医养结合服务模式探索和面临的突出问题

笔者深入济南市民政局、卫生局、老龄办、养老机构、社区调研发现，目前对于这些老人来说绝大多数实现长期养护的服务并不是最大问题，其居住场所无论是养老机构还是社区都具备基本的养护服务功能。而最大的问题是从日常养护状态到实现疾病医疗、康复状态的过程“转换”不顺畅、不便捷，以及享有日常养护和疾病医疗、康复同时“叠加”的服务较难。因而，实现“医养转换”和“医养叠加”服务功能以及解决其中面临的问题是目前实现医养结合目标必须突破的瓶颈，也是研究的核心所在。为此，济南市近几年展开多方面实践探索，取得一定成效，但也存在一些问题。

(一)积极推进医养结合的路径探索

1.职工长期医疗护理保险制度的探索

济南市自2016年6月1日起开始实施职工长期医疗护理保险制度。依据《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》(济人社发[2016]45号)精神，以基层医疗机构和老年护理机构为主要依托，解决参加职工医疗保险人员的长期护理问题。在首批济南市职工长期医疗护理保险定点医护机构中，有12家医疗机构、18家养老机构、78家社区卫生服务中心。[11]在这些机构中获得长期医护待遇的退休职工，其基本医护费由医保办按期直接拨付所在的定点医护机构，职工个人仅支付自费部分，在一定程度上减轻了需“医养叠加”长期护理老人的经济负担。

2. 机构养老医养结合运营模式探索

目前，济南市在实现医养结合运营机制的探索上主要有三种模式：

一是医疗机构开办托老病房或养老公寓。这类养老机构由于在行政、业务关系上隶属于医疗机构，实行医养结合具有得天独厚的条件，在医疗条件、医护人员资质以及医保报销等方面具有独特的优势。目前济南市这类养老机构深受重病老人尤其是失能和半失能老人欢迎，床位供不应求。例如：济南市历下二院老年公寓，以医院为依托，执行医院病房管理模式，配备专业的医护人员，根据老年人的生理、心理以及病理特征进行专业医护。

二是养老机构与医疗机构合作运营。一般是政府主导的公办养老机构以招标、签署协议等形式委托医疗机构运营。该模式是目前医养结合成效最为显著的方式，由于医护水平高和入住收费标准合理，深受老人欢迎。如“济南养老服务中心”，由政府出资建设，采取“委托运营+医养结合”服务模式，委托给山东大学第二医院进行运营管理。目前一期工程开放，入住老人基本是失智失能、半自理和不能自理的老年人。老人一旦病发需要住院，直接能在院内系统中转换成山大二院的病号，即在护理床上就能实现由“被护理者”到“病人”身份的转换，其护理床位随即转为病床床位，用医保卡就医。待治疗结束，随即再转为护理床位，真正具备了“医养转换”和“医养叠加”服务功能，实现医养深度融合。一期项目运营以来，床位数量一直供不应求。

三是养老机构内部开设医疗卫生所或门诊。该模式多数是民办养老机构在获得相关部门的许可和批复后投资兴办。由于受资金和条件限制，医疗诊治能力和水平远比不上前两种模式。但是能为老人做一般性的门诊疾病诊治和长期康复保健，在一定程度上缓解了入住机构老人看病难问题。

3.家庭医生进社区探索

2011年12月，济南市开始试点“家庭医生签约服务”，率先推出这项服务的是济南市第四人民医院所辖8个社区卫生服务机构。家庭医生签约的目的是让每户居民拥有自己的家庭医生，使更多的慢性病患者到社区就诊，可促进分级诊疗、有序就医格局的形成。同时，通过“签约”服务方式，也可使具备家庭医生条件的全科医师与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系。这项探索对居家养老的老人来说无疑是福音，它有利于居家老人享受“医养叠加”服务。

(二)医养结合服务模式推进中面临的突出问题

1.在认识上存在偏差

多数医疗机构“重医疗、轻护理”。部分医疗机构认为长期护理服务不能为医疗机构带来较大的经济效益，因而重视为患者提供医疗性服务，而轻视病后康复和长期护理。这种状态不利于医疗资源和养老服务资源的整合，在一定程度上制约了医养融合发展。一是造成医疗机构转型或改建护理院、护理病房的积极性不高。二是造成医疗机构与养老机构签约合作方式推进难。

2.政策支持与保障措施尚不健全

由于医养结合服务模式处于探索阶段，其政策支持与保障措施尚不完善，医疗卫生机构与养老机构合作机制尚未健全。目前国家层面的政策虽然具有宏观指导意义，但是地方层面具体的、可操作性的配套政策相对滞后。由于合作机制不健全、政策不完善，在一定程度上造成医疗机构开办养老病房难、养老机构申办医疗护理资质难，使“医养转换”和“医养叠加”功能目标实现任重而道远。

3.职工长期医疗护理保险制度有待于完善

一是基金筹资渠道单一。从前期济南市职工长期医疗护理保险制度实施的情况来看，由于资金来源只有职工医保基金，造成人均拨付费用偏低和制度的可持续性有一定风险。因为职工医疗保险是现收现付制，即基金在年度内必须保持收支平衡或略有结余。如果出现基金收不抵支，目前只有两个解决途径，一是提高缴费比例，二是政府财政补助。从济南市现状来看，这两个途径都不现实。这也是目前人均拨付费用偏低的主要原因。

二是受惠人群有限。目前护理保险规定只有参加城镇职工医疗保险的常年卧床且需要专业护理的失能人员才能享受护理保险待遇。其他参加城市居民医保和新农合的老人还无法享受护理保险相关的待遇，而这部分老人占需求量的60%以上。

三是服务机构申办医保定点准入门槛缺乏弹性。其一，按照标准要求，对养老机构场地改造、环评、消防、医疗设备配备、医护人员配备等都有明确的标准要求，对大部分养老机构来说承担日常生活照料尚且运营艰难，在资金上无力增加设施和改造；其二，不同规模的养老机构床位设置数量不一，所需要的场地、医生和护士的规模必然不会完全相同，所以在申办过程中搞一刀切，执行完全一样的标准，必然将大部分中小规模的养老机构拒之门外。

4.社区医疗服务面临诸多困境

一是社区日间照料“助医”目标实现难。山东省《城镇社区老年人日间照料中心等级划分》和《城镇社区老年人日间照料中心管理与服务规范》于2016年1月1日起正式实施。按照规范标准，社区日间照料除了 “助餐”、“助浴”等之外，对“助医”有明确的要求，即陪同就医、指导服药、血压心率等基础检测等，但从一年来的推广来看效果不尽人意，真正能达到规范标准的仅局限在个别优秀典型社区。

二是家庭医生签约率不高。“家庭医生签约服务”推广以来，部分社区效果很好，群众满意。但城市多数偏远社区和农村社区收效不大，签约率不高。签约率不高的原因包括多个方面，一是医院全科医生不足，多数医院全科医生在医院接诊率已经接近满负荷，几乎没有精力和时间做家庭签约医生；二是基层医疗机构医生、医护岗位编制不足、工资低，造成基层医护队伍不稳定；三是居民对这项服务认识不足或对签约医生信任度不高，认为有病还是要去大医院。

三是社区卫生服务中心医疗水平有待于提升。目前分级诊疗实施效果不明显，其中主要原因是社区医疗服务水平参差不齐，部分社区尤其是城市边远地区社区卫生服务诊疗能力有限。

三、加快建构医养结合养老服务模式对策建议

(一)有效整合医养资源

医疗卫生机构与养老服务融合发展需要有效整合医疗服务资源和养老服务资源。政府在形成医疗服务资源和养老服务资源互补、互助、互动、互融的发展格局中起着至关重要的作用。政府要积极引导建立由相关主管部门牵头的统筹全市医疗资源与养老资源的工作机制，促进医疗机构与养老机构有效对接，合作双赢。在此过程中，首先需要在制度顶层设计层面加强民政部门、卫生部门与其他相关部门之间横向沟通和协商。其次，需要在管理层面增强医疗机构和养老机构、社区之间的纵向合作，从而为老年人提供便捷的“医养转换”和优质的 “医养叠加”服务。

(二)完善医养结合政策支持体系

在遵照国务院、国家相关部委和山东省就医养结合出台多项政策的前提下，依据济南市作为省会城市医疗资源丰富的独特优势，针对近年来医养结合推进中面临的突出问题，尽快研究出台具有针对性、可操作性强的具体政策和措施。主要包括：进一步细化医养融合发展的办法和措施、医养结合机构管理与监督等专项政策、改革医护人员职称岗位设置管理办法以及建立完善的人才培养机制等。

(三)优化职工医疗保险护理制度

一是扩大长期照护保险制度覆盖人群。可以借鉴德国、日本等国家的经验，建立单独的长期照护保险制度，既要有独立的资金筹集、支付、管理等系统，保证长期照护制度能够持续稳定的发展，又要把保障范围扩及城乡所有老人。二是要根据老年人失能程度，建立更科学的评估机制以及相对应的待遇支付机制，做到让失能老人应保尽保。三是采取慈善捐款、福彩基金、财政支持等“多元化组合”的方式扩大医疗保险筹资渠道。

(四)大力发展医养结合型养老服务机构

第一，科学界定养老机构申办医护保险定点资质准入标准，适当降低标准，采取“宽进、严管”的办法，让更多的养老机构纳入医保定点机构，使这项政策惠及更多的老人。第二，尽快研究出台相关政策，鼓励和引导医疗机构特别是社区卫生服务中心与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。第三，引导社区卫生服务中心要与老年人日间照料中心等社区托养机构积极合作，为居家养老的老人提供便捷的健康服务。第四，加快探索推动社区医养结合小型机构建设，使社区居民能够在居住地就近享受医疗、康复、健康体检、养老等各项医养服务。第五，总结目前医养结合养老机构运营模式中成效显著的典型模式，予以重点推进。笔者认为，目前应当采取措施，从两个方面重点推进。一是鼓励部分医疗机构转型或改建养老护理院，二是重点推进由政府兴建、委托医疗机构运营的“委托运营十医养结合”模式，惠及更多的需长期照护的老人。

(五)进一步推进家庭医生签约服务

按照国家制定的“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”的目标，济南市还有很大提升空间。第一，要加大宣传力度，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，增强群众主动签约的意愿。第二，建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性。包括：建立合理的基层医疗卫生机构绩效工资制度、设立全科医生津贴等办法，使收入分配适当向临床一线的医务人员倾斜等，使家庭医生通过提供优质签约服务能够提高收入水平，增强其签约服务的积极性。第三，建立签约服务评价考核指标体系，定期考核，并建立相应奖惩机制。第四，基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。第五，构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享。从而让更多的老年人享受到 “户户拥有自己的家庭医生,人人享有基本医疗卫生服务”所带来的实惠。

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