病历档案优化管理的新思路

文/邵丽君

病历档案优化管理的新思路

文/邵丽君

医院病历档案是医务人员对病人诊疗过程的全记录，反映着患者的健康状态、疾病发生及诊疗的各阶段情况，是医院非常宝贵的财富。医院工作在飞速发展中，对病历档案管理提出了更高的要求,要制定出最全面的医院病历档案管理制度和方案,提高医院病历档案管理人员的综合素质,使医院病历档案管理实现科学化和信息化，达到最优化。

随着我国社会经济和科学技术的不断发展和进步，医疗制度改革的进程也在逐渐加快，医院也更加注重保存各阶段形成的病历档案，完善档案管理机制。病历档案是医院以患者个人为单位集中保管医务人员对患者诊疗过程的所有记录的一种专门档案，是全面地反映每位患者在住院期间的一切就诊活动的第一手资料，也是权威资料。病历档案管理是医院管理的非常重要的组成部分，加强病历档案的全面管理，充分发挥病历档案的优势，为临床医师提供更加真实可靠的材料。对医院的病历档案管理实施优化措施，是提高医院整体管理的科学性和有效性的必经之路，对提升医院医疗水平、更好地为患者服务有相当大的作用。这样既保证了医院管理数据的可靠性和真实性，也减少了医疗事故的发生，是实现医院现代化管理必不可少的一部分。

由此可见，医院病历档案是医院在工作中形成的重要文件。病历档案记录着患者表现出来的健康状态、疾病发生及诊疗的各阶段状态，是医院非常宝贵的财富。近些年我国的科学技术处于飞速的发展之中,医院的设备也不断地更新,从患者挂号，到医生诊治的过程都逐步科学化、现代化、信息化，进而提高了医院的整体医疗水平和工作效率。医院工作在这种飞速发展中，就对病历档案管理提出了更高的要求,必须改变传统的医院病历档案管理方式，要制定出最健全的医院病历档案管理制度和方案,提高医院病历档案管理人员的综合素质,使医院病历档案管理实现科学化和信息化，达到最优化。

基于此，本文对医院病历档案优化管理提出了新的思路，现浅析如下：

一、保证医生病历档案书写的全面性

患者前来就诊并接受医院的治疗，这些过程都不可缺失记录材料。病历档案是书面性的，有广义及狭义之分。详细来看，狭义上的病历档案仅仅包含病患前来就诊时的根本信息，例如姓名、性别、患者年龄、主治医师、病情及发展态势，患者如果住院，档案还会记录这一阶段的病情发展状态。相比来看，广义病历可拓展至多样的相关内容，例如各项检查结果、日常用药及护理、治疗动态及其它相关信息。病历档案包含个体信息，密切关系着患者的基本情况，在日常就诊时，医护工作者也直接面对这些信息。唯有了解信息，才能全方位把握病情，制定诊疗方案，经过整理之后，形成了医院特有的病历档案。档案文本可反映出各阶段内的患者身体状态、病情的进展等等，因此保证医生在病历档案书写中的全面性既是对患者的负责，有利于病情的控制，也是对医学客观性的尊重，更有利于对相关病例的研究。对医疗界做出相应贡献，是医院病历档案优化管理的重要目标。

全面的病历档案能够准确地反映出医务工作者的工作业绩、业务水平以及知识水平。目前，很多医院为了提升业务水平，每一年都会对医务人员进行素质、职称以及业绩，还有患者病历档案质量的考评考核，从实际的工作水平和工作成绩进行对比考核，进而更好地激发出医务人员的工作积极性，让医务人员能够在公平、公正的环境下尽情地发挥自己的才能，为医院的发展做出更多的贡献，记录全面的病例档案就是考核的重要凭证。全面的病历档案也会对医学界的进步，乃至社会的进步做出贡献。

二、提高医院对病历档案管理重要性的认识

医院病历档案是详细记载了各类疾病以及手术的具体情况，是医院管理过程中一项非常重要的信息资源，必须提高医院对病历档案管理重要性的认识，这也是医院病历档案优化管理的重要举措。病历档案管理人员的队伍建设十分重要，可以通过有效的途径对他们进行培养和指导，不断地提升自身的专业化素质和综合素质，提升业务水平，使他们明白医院病历档案管理的重要性。

三、制定医院病历档案管理的相关规定

管理人员应该根据医院的实际情况，制定医院病历档案管理的详细的规章制度，制度中将档案管理责任到人，负责人必须全面掌握所管理的医院病历档案的各项信息。制度中要规定档案管理的具体流程、方法等，弥补目前管理制度的不足，同时对管理人员也要进行定期的培训，提高档案管理知识水平,并且定期进行考核。工作人员对病历档案管理制度进行实时反馈，对现有的问题采取有效的解决方案，及时调整制度的不足，以提高医院病历档案管理的水平，做到优化管理。

四、医院病历档案信息化

现在医院的病历书写、处方的开写已经电子化，计算机设备和互联网已经全面普及应用，医院病历档案的管理也应该逐步信息化，这样也可以节约人力、物力，当然这样的优化还需要一个过程，需要对原始的老的病历档案进行整理扫描存入光盘，保证对全院的病历档案优化管理；需要专门的病例档案系统与医务系统对接，实现病例档案的实时归档，也更加方便查询和利用。

医院病历档案是医院在工作中形成的重要文件，在医疗事业的发展过程中，发挥了极其重要的作用。医院应该更注重于保存各阶段内的病历档案，完善档案机制。优化病历档案管理，可以提高病历档案管理的工作效率，保证提供信息数据的真实性和完整性，有利于医院的信息化管理。

(作者单位：宝鸡市人民医院)