改吗？！46%的医师上班近4成时间写病历

文/图 《中国医药科学》记者 费 菲 曲莉莉 赵 海

改吗？！46%的医师上班近4成时间写病历

文/图 《中国医药科学》记者 费 菲 曲莉莉 赵 海

本刊《病历书写基本规范》20月调查结果新鲜出炉

著名“厅长博主”廖新波关于《精简病历可减少一半以上医疗事故》的博客文章写于2011年1月13日，6年半后的今天，争议声虽未停歇，病历书写的条条规范仍不为所动。2016年年初，甘肃省医学会泌尿外科分会侯任主任委员岳中瑾教授等几位专家发出了同样的呼吁。为了解病历精简的要求是否具有普遍性，哪些规范确实可更新，2016年3月8日至2017年11月8日，《中国医药科学》杂志展开了为时20个月的《病历书写基本规范》网络调查（问卷星网站）。同时围绕这一话题，本刊记者采访了众多医疗机构的领导和大咖专家，倾听他们对病历书写的精深见解和建议。

1 /4的医师每日写病历≥4小时

本刊发起的《病历书写基本规范》网络问卷共计40个问题 （甘肃省医学会泌尿外科分会屠松、岳中瑾修订），历时20个月，回收有效答卷数645，其中手机提交643（99.69%），网页提交2（0.31%）。答卷填写者覆盖除西藏外的30个省、市、自治区的126个城市，以及一份国外答卷（奥地利提交）。问卷填写数量排名前5的省、直辖市依次为甘肃250（38.76%）、北京54（8.37%）、湖南43（6.67%）、江苏 42（6.51%）、山东36（5.58%）。

问卷受访者覆盖各等级医院，以二级以上医院医师为主，占96.4%，其中三级以上医院占65.1%，二级医院占31.3%。三级甲等49.61%（317），三级医院15.49%（99），二级甲等 24.57%（157），二级医院 6.73%（43），一级医院 2.19%（14），社区服务中心 0.78%（5），其他0.63%（4）。

填问卷者以公立性质的医院医师为主，共606名（94.99%），其中公立医院 581名（91.07%）、民营医院 25名（3.92%）、军队医院 22名（3.45%）、其他医疗机构10名（1.57%）。问卷参与者以综合医院的医师为主，共513名（80.53%），专科医院医师92名（14.44%），中西医结合医院26名（4.08%），其他医院6名（0.94%）。其中内科医师202名（31.71%）、外科医师307名（48.19%）、妇产科医师 28名（4.4%）、儿科医师20名（3.14%）、其他学科医师80名（12.56%）。填问卷者的技术职称最多的是副主任医师及以上，其次是3年及以上主治医师。依次是副主任医师及以上253名（39.72%），3年及以上主治医师151名（23.7%），3年以上住院医师 82名（12.87%），3年以下主治医师53名（8.32%），2～3年住院医师47名（7.38%），1年住院医师35名（5.49%），进修医师或实习医师16名（2.51%）。47.1%（300）的医师平均管床10张以上，30.14%（192）的医师平均管床7～10张，15.07%（96）的医师平均管床4～6张，7.69%（49）的医师平均管床0～3张。56.6%（360）的医师一般情况下平均每天收治3～5名新患者，30.97%（197）名医师收治新患者2人以下，12.42%（79）名医师收治5人以上。

如果每天工作8小时，医师要用多少时间书写病历？46.23%的医师书写病历用时3小时以上（其中25%（159）的医师每天书写病历用时≥4小时，21.23%（135）的医师用时3～4小时），27.99%（178）的医师用时2～3小时，18.4%（117）的医师用时1～2小时，只有7.39%（47）的医师用时≤1小时。

50.55%（321）的医师书写一份入院记录平均需要30～60分钟，42.99%（273）的医师≤30分钟，6.46%（41）的医师≥60分钟。70.75%（450）的医师书写一份首次病程记录平均所用的时间≤30分钟，27.83%（177）的医师用时30～60分钟，1.42%（9）的医师用时≥60分钟。

《病历书写基本规范》需删减吗？

调查一、49%的医师同意删减一般情况记录仅留6项

48.84%（315）的医师同意删减入院记录中（一）患者一般情况记录，仅保留姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间、病史陈述者等6项。26.2%（169）的医师同意删减，但认为值得保留的项目有职业、婚姻状况和出生地。其中32.71%（211）的医师选择保留职业，28.68%（185）的医师选择保留婚姻状况，19.69%（127）的医师选择保留出生地。24.5%（158）的医师不同意删减，认为各项均有存在必要。

调查二、77%的医师不同意删减现病史中发病情况等5项

77.36%（499）的医师认为现病史记录中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况，此5项不必删减，均为必须记录内容。13.02%（84）的医师认为可删减此5项。14.2%（92）的医师认为可删减发病以来一般情况；4.19%（27）的医师认为可删减发病以来诊疗经过及结果；3.1%（20）的医师认为可删减发病情况；2.79%（18）的医师认为可删减伴随症状；2.64%（17）的医师认为可删减主要症状特点及其发展变化情况。6.82%（44）的医师认为各部分均为必须记录内容，但列出了修改意见：一是现病史首页与入院志重复；二是有些可做成表格式填写；三是阴性情况不必去罗列；四是记录以患者叙述为主的实际内容。

调查三、66%的医师认为需治疗的其他疾病应记于现病史

66.2%（427）的医师认为应记录在现病史中并另起一段；31.32%（202）医师认为应记录在既往史中。19.84%（128）的医师认为病史书写结束，要让患者或委托人签字确认；1.24%（8）选择其他建议，具体建议如下：一是建立个人重点疾病档案，可联网提取；二是外伤的家属签字确认；三是病史应简约；四是医师认为对诊治、预后等有价值可以记录。调查四、65%的医师同意删减个人史、婚育史、月经史

对于入院记录中的个人史、婚育史、月经史，64.93%（411）的医师认为可以删减，仅保留与本病例相关内容。32.54%（206）的医师认为不应删减，各部分内容均应保留。2.21%（14）的医师选择其他建议。具体建议如下：一是对于入院记录中个人史、婚育史、月经史应该记录更细；二是建议保留月经史；三是建议制成打钩式表格；四是仅妇产科保留婚育及月经史；五是建立全国通用的全民个人信息档案及医疗卡；六是根据各科室具体情况或患者情况记录。

调查五、52%的医师同意修改专科查体记录

入院记录中专科体格检查记录可否修改为以阳性体征为重点，按检查顺序依次记录？48.42%（306）的医师不同意修改。51.58%（326）的医师同意修改，并有53人提出了具体修改意见；一是39.6%（21/53）的医师认为只记录阳性体征即可；二是30.1%（16/53）的医师认为应记录重点阳性体征与有助于鉴别诊断阴性体征描述；三是7.54%（4/53）认为记录以专科检查为重点，与专科关联的体征；四是5.66%（3/53）的医师认为只记录专科体征与阳性体征；五是5.66%（3/53）的医师认为一般情况记录从简，另有5.66%（3/53）的医师提出了应表格式记录；六是3.77%（2/53）的医师认为只需记录与疾病有关体征。

调查六、67%的医师同意查体“专科情况”应明确书写范围

66.93%（423）的医师同意入院记录体格检查中“专科情况”应明确书写范围，“外科或手术疾病记录”对内科可以省略。30.06%（190）的医师不同意此观点，认为内科科室也可以书写；3.01%（19）的医师认为可以修改。修改建议如下：一是内科部分相关信息可另起一行写；二是注明时间、术式和效果即可；三是应以实际问题为主，不能为写病历而写病历；四是记录要点；五是以写病变部位为主，不相关的不写。

调查七、81%的医师同意患者再次或多次入院只书写入院记录

81.3%（513）的医师同意修改，认为患者再次或多次入院只书写入院记录，不书写“再次或多次入院记录”，应将既往住院时与本次诊治疾病相关的诊治经过简要记载。16.32%（103）的医师不同意，认为再次及多次入院记录与初次入院所提供的信息不同。2.38%（15）的医师同意修改，并提出修改意见：一是电子病历查阅病程记录；二是计算机自动生成原来内容，如有修改，应有所体现；三是认为只需书写首次病程记录，注明本次入院病史提供者并签字确认；四是应修改为既往史（记录以往住院医院、时间和病历号）+现病史（本次入院的缘由、阳性症状和体征）。

调查八、54%的医师认为非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时只需书写24小时入出院记录

对于非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时，54.04%（341）的医师认为只需书写24小时入出院记录，不书写首次病程记录；42.63%（269）的医师认为只需书写首次病程记录及出院记录，不书写入院记录；3.33%（21）的医师提出其他建议：一是只需简洁书写主诉、入院诊断、出院原因和出院建议，同时要求患者在出院记录上写明要求出院原因并签名；二是写明入院经过、病情及处理办法即可；三是只写入出院原因说明；四是按自动出院对待，不书写首次病程记录；五是不足24小时，不算住院患者，可按门诊观察患者处理，只写门诊病历；六是只写首次病程记录和出院原因；七是书写出院至入院前情况；八是如首次病程记录及住院志均已书写完成，则完成出院记录；如未完成则只书写24小时入出院记录。

调查九、52%的医师认为鉴别诊断可删减

首次病程记录与入院记录内容是否重复可删减？11.78%（76）的医师认为无需删减，首次病程记录中各项内容均为必须；35.66%（230）的医师认为病例特点可以删减；28.68%（185）的医师认为诊断依据可以删减；28.22%（182）的医师认为首次病程记录的诊疗计划可以保留，但将之并入入院记录。

52.4%（338）的医师认为鉴别诊断可以删减并选择了一条（或以上）理由。具体如下：41.09%（265）的医师选择了理由（1）一种疾病，症状、体征、检查相似者很多，有的多达几十种，没有必要也无法全部列出；最后的诊断经常是鉴別排除的疾病。60.62%（391）的医师选择理由（2）诊断明确、诊断依据充分的病例没有必要写出鉴别诊断。45.27%（292）的医师选择了理由（3）确诊表明已经排除了需要鉴别的相关疾病；需要鉴别的只需写出相关疾病的名称即可，病程记录中根据疾病发展及检查化验结果排除相关疾病。1.4%（9）的医师补充的理由收录如下：一是有些简单病例诊断明确无需鉴别；二是诊治疾病不是为写病历，应以记录实际、诊治思路为主书写诊疗记录，留为档案；三是专科性强的不用鉴别其他科（负责诊治）的疾病；四是记录多数是走形式，医师确诊时本身就施行了鉴别。五是鉴别诊断可以只列出疾病名称。

调查十、55%的医师认为对于长期住院患者至少5天记一次病程记录

54.57%（352）的医师认为对于病情稳定但需长期住院的患者（如：精神病院、康复医院、家庭病床等收入的患者）至少5天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；44.81%（289）的医师认为，病程记录间隔时间根据护理级别和疾病危重程度更合适；特护、病危、病重应随时记录，病情稳定的，一级护理至少2天记录一次，二级护理至少3天记录一次、三级护理至少5天记录一次。20.62%（133）的医师认为，护理级别和病情危重程度决定了护理人员、医师对病情的关注程度，既然完成具体的工作，应做简要记载。4.81%（31）的医师提出了其他建议：一是入院第二天记一次上级医师查房记录，以后有病情变化或调整治疗时记录病程，不应有硬性时间要求（8/31）；二是记录可以表单化（2/31）；三是护理级别有时与生活自理程度有关，按护理级别决定书写病程记录不合理，应按照病情危重程度规定记录时间间隔；四是对于病情平稳的患者，1周记录2次（1/8），1周记录 1次（8/31），2周记录 1次（2/31），病情有变化随时记录；五是病情无特殊变化可不书写记录，最后出院时必须写记录（2/31）。

调查十一：69%的医师认为高级职称医生未查房就出院的病例不填查房记录

对于病程记录（三）上级医师查房记录，是否存在高级职称医师不需要填写查房记录的情况？69.3%（447）的医师认为，对住院小于一周，或住院仅一、两天的患者，主治医师及住院医师就可完成诊治，高级职称医师还未查房就出院的病例，高级职称医师不需要填写查房记录。42.95%（277）的医师认为，一级或二级手术和入院时诊断明确的常见普通病（如平诊腹股沟疝、阴囊常见病、无并发症的单纯四肢骨折等）时，高级职称医师不需要填写查房记录。26.05%（168）的医师认为，中、高级职称医师查房如有收费，应按实际查房情况记录；未收费的可不记录，高级职称医师不需要填写查房记录。21.09%（136）的医师认为，不存在高级职称医师可以不填写查房记录的情况。

1.71%（11）的医师提出其他建议： 一是病程记录（三）上级医师查房记录应取消；二是上级医师查房就写，不查房就不写（5/11）；三是如果疾病简单上级医师又查房了，只需写高级职称医师的记录更为权威合理，住院医师和主治医师查房就不写记录；四是病程记录是由住院医师或主治医师书写，高级医师查房后提出对病情诊断治疗方案意见，必须由主管医师书写，高级医师审阅并签名；五是三级查房制度是规定，不可能没有上级查房记录；六是有些医院的科室根本没有高级职称，但还是编着写上，比如写个院长、副院长的查房记录，然后科主任再签个名，其实根本没有查房，天天这样编。

调查十二、62%的医师认为可将一级级写记录变为共同查房记录

对于诊断明确，病情平稳的患者是否仍需要主治医师、副主任（主任）医师三级查房？62.36%（391）的医师认为，不必一级一级写出，但可以修改为三级医师（医疗小组）共同查房记录，实际情况也是三级医师一起在查房，内容中突出对于检查结果分析、治疗方案及病情分析的共同意见或建议。22.01%（138）的医师认为必须有三级查房，才符合三级医师管理的核心制度的要求。14.83%（93）的医师认为，可以在不影响诊治的前提下仅有两级查房。理由如下：一是对诊断明确的常见病，下级医师可以独立处理，三级查房浪费人力资源（5/93）。二是仅住院一天出院的，或病情平稳的患者，不需要三级查房（2/93）。三是很多时候根本没有好好查房，三级查房基本都是住院医师编写的（2/93）。四是基层医院三级医师结构不完整，只有两级，没有上级医师；很多非教学医院无法执行三级查房（4/93）。五是工作量太大，等到主任医师查房太耽误时间。六是给主任医师留点时间去进一步提高疑难疾病的诊治成功率（2/93）；七是如果没有诊断明确、病情平稳这两个前提还是必须要有三级查房。

0.8%（5）的医师提出了其他建议。具体如下：一是以实际情况而描述，变化则记录，普通以查看患者情况为主简要记录，谁查谁记录，大查大记；二是医疗组共同制定，上级医师需知晓但不必天天写，以诊疗方案是否合理为主；三是取消硬性规定的三级查房制度；四是即使是常见疾病也有漏诊误诊发生。三级查房除了明确责任外还有查遗补漏的作用。

调查十三、64%的医师认为应简化交接班、转出和转入记录、阶段小结

病程记录中交接班记录、转出/转入记录、阶段小结应否简化？64.11%（402）的医师认为，这些只是病程记录的一种特殊表现形式，内容表述上有所不同，是病情的总结交待，只要把需要注意的事项交待清楚即可。实际情况中，很少有医生查看电子病历中的病程记录，除入院记录、手术记录、检查、化验结果外，其他内容几乎无足轻重。复习出院的病历往往会发现病程记录、甚至手术记录区别不大，几乎全是模板复制。14.67%（92）的医师认为均无需简化。

10.05%（63）的医师认为以下几项可简化，单项统计显示如下：简化阶段小结（19/63），简化交接班记录（19/63），简化转出记录（13/63），简化转入记录（10/63）。9.57%（60）的医师认为以下几项可取消，单项统计显示如下：取消阶段小结（24/60），取消交接班记录（17/60），取消转出记录（8/60），取消转入记录（9/60）。1.59%（10）的医师提出其他建议，具体如下：一是简明扼要写明治疗中转折情况；二是只需要在最后一次病程记录中说明即可；三是内容简化，但要基本能反映患者前一段时间内病情的变化及将注意事项交代清楚。

调查十四、45%的医师认为对主刀医生提出的问题应进行讨论

哪些级别的手术需写术前讨论？45.12%（291）的医师认为，需要不需要术前讨论是主刀医生最清楚，对主刀医生提出的问题应该进行讨论。术前讨论的最终结论无外乎“依据症状、体征、检查及化验结果，患者无明确手术禁忌症，可行某某手术，术中注意仔细操作，防止并发症”。37.83%（244）的医师认为三级及以上手术才需要写术前讨论；12.56%（81）的医师认为，二级及以上手术需书写术前讨论。17.05%（110）的医师认为应由各医院自行规定。4.65%（30）的医师提出了其他建议：一是如为该医院常规开展业务范围的，或虽为新开展但技术难度不高者完全不用术前讨论；二是只写术前小结即可；三是仅在需要时进行术前讨论，没必要硬性划出医院级别；四是主刀医师没有把握而助手又强时可以进行术前讨论；五是对科室疑难患者、首次开展、有风险或重症患者进行术前讨论；六是诊断困难、不明确的危重病例进行术前讨论；七是各级别手术都需要术前讨论和都不需要术前讨论两种截然相反观点；八是四级手术进行术前讨论；九是无需写术前讨论，特殊情况可在术前病程记录中描述或手术知情谈话谈清楚;十是有高危因素且涉及多个学科的问题可术前讨论;十一是许多科室一言堂，讨论都是形式，或很少讨论，按规定写了一些不必要的内容。

调查十五、75%的医师认为术前小结可删除

“术前小结”“术前讨论”是否可删除其中一项？74.57%（481）的医师认为，内容重复，可以删除术前小结，在手术知情同意书中写出；16.28%（105）的医师认为不可以删除术前小结；9.15%（59）的医师未答（本题要求仅需外科医师回答）。

调查十六、50%的医师认为术后首次病程无需修改

术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项，哪些内容需要修改？49.77%（321）的医师认为内容无需修改；40.62%（262）的医师认为，术后首次病程记录是其他医护人员处理手术后患者的主要参考资料，应及时完成，明确交待手术及各引流管位置和需要注意的事项；10.54%（68）的医师认为可以删除一些内容，可删除的单项统计如下：手术时间 （27/68），术中诊断（18/68），麻醉方式（25/68），手术方式 （16/68），手术简要经过（24/68），术后处理措施（11/68），术后应特别注意观察的事项（8/68）。

1.09%（7）的医师认为可以修改一些内容。具体如下：一是将术后处理措施、术后应特别注意观察的事项两项合并；二是术中诊断可修改。1.09%（7）的医师认为可以增加内容：一是简要叙述麻醉效果，术中因麻醉意外进行了抢救，应记录抢救过程及结果。术中输血要叙述输血原因、输血量、输血类型、输血反应等内容；二是记录内容应细致；三是术前诊断增加解剖图简析。1.55%（10）的医师提出了其他建议：一是术后记录应及时书写，并简要概述术后患者病情和治疗计划；二是术后首次病程可只写手术名称，内容见手术记录，或完善手术记录取消术后首次病程（3/10）。13.8%（89）的医师未答（本题要求仅外科医师回答）。

调查十七、48%的医师认为诊断证明和出院记录可合为出院证明

47.6%（298）的医师认为，出院记录的功能更多是为了报销而设计的，患者复诊携带病历复印件及检查资料即可，应该将诊断证明和出院记录整合为“出院证明”，去除其中一项。出院记录包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，是否需要修改？4.79%（30）的医师认为可以删除，可删除的单项统计如下：入院诊断（12/30，理由是入院志已做了记录），入院日期（6/30），出院日期（5/30），入院情况（9/30，理由是入院情况在住院病历中已详细记录，应重点记录诊治经过），诊疗经过（5/30），出院诊断（3/30），出院情况（3/30，理由是诊疗经过已记录），出院医嘱（3/30），医师签名（3/30）。0.8%（5）的医师认为可以修改内容，其中一名医师认为入出院情况都可以精简到诊治经过中。0.48%（3）的医师认为可以增加内容，建议如下：其一，是否以此为报销凭证，一式三份（报销页），医保负责人签名，患者、代理人、监护人签名，主管医师签名，住院部签名。其二，预后及复查等需要再规范。46.33%（290）的医师认为内容无需修改。

调查十八、58%的医师认为死亡记录无需修改

死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，是否需要修改？57.67%（372）的医师认为内容无需修改。31.63%（204）的医师认为死亡原因、死亡诊断应该放在抢救无效死亡的讨论中去分析，死亡记录要在患者死亡后6小时内完成，无法明确死亡原因及诊断。有异议的病例更应尸检明确原因。16.12%（104）的医师认为，可以删除入院日期、入院情况、入院诊断、死亡原因、死亡诊断等项内容，理由如下：14.88%（96）的医师认为，入院日期、入院情况、入院诊断不是抢救无效死亡、放弃抢救死亡的主要因素。1.86%（12）的医师认为可以删除，具体可删除项如下：一是死亡原因可以删除，理由是与死亡诊断有重复（5/12），另有医师认为造成死亡的原因众多，实际上多数情况下并不能做到铁证如山，反而引火烧身。二是死亡诊断。三是入院日期、死亡时间。四是诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。五是死亡记录与死亡讨论重复。0.78%（5）的医师认为可以增加内容，其中之一认为“家属不签字者，可由多位医师签字确认其事实”。0.62%（4）认为死亡记录可以修改，建议简明记录主要情况和治疗情况，分析应滞后，讨论后记录。

调查十九、88%的医师认为死亡讨论无需修改

死亡讨论的内容包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结、记录者签名，是否需要修改？ 88.39%（548）的医师认为内容无需修改；9.19%（57）的医师认为可以删除，理由是与死亡记录重复。具体如下：删除日期（3/57），主持人及参加人员姓名和专业技术职务（6/57），具体讨论意见（4/57,理由是小结就是整体概括，包括了全部参与人的意见），主持人小结（8/57），记录者签名（5/57）。1.94%（12）的医师认为可以修改，理由是具体讨论意见可以修改为综合意见。0.48%（3）的医师认为可以增加内容，其中一位医师认为可以增加主持人及有不同意见的其他参与讨论人员的签名。

调查二十、70%的医师认为不可以删除死亡讨论

死亡记录与死亡讨论可以删除其中一项吗？70.26%（437）的医师认为不可以删除死亡讨论（除肿瘤晚期衰竭死亡患者、慢性病致多器官功能衰竭外），29.74%（185）的医师认为可以删除死亡讨论。

调查二十一、62%的医师认为反复出现的危急值记录依据病情而定

反复出现的同一指标的危急值是否需要每次都书写处理记录？61.7%（385）的医师认为危急值的处理应具体对待，建议积极复查、密切关注病情变化，反复出现的危急值根据病情而定，病情稳定则不一定记录；19.55%（122）的医师认为必须每次写；18.11%（113）的医师认为不必每次都写；0.64%（4）的医师提出了其他建议，一是如肾内科就不必查肌酐、血钾等危急值，因为只要查都是危急；二是医嘱已反映了处理，无需记录。

调查二十二、84%的医师认为可将各类知情同意书部分归类

目前特殊检查、特殊治疗、手术、操作等各类知情同意书项目繁多，是否需要分类、规范知情同意书？83.52%（522）的医师认为可以将部分归类，知情同意书按统一

规范书写。15.2%（95）的医师认为无需分类规范，不同知情同意书需交代不同内容。1.28%（8）的医师提出了其他建议，一是除了可能的意外情况及风险告知，知情同意书无需分门别类；二是签字同意书太多，没有实际意义；三是知情同意书必须分类但无需规范；四是把所有内容写在同一张纸上，签一次字就可以。一项内容一张纸签一次字，浪费纸张且让患者签得都烦了

。五是建议给主治医师签署法律委托书。

《病历书写基本规范》书写，哪些需强化？

——查体勾划填选、外院报告单、手术知情同意书

69.92%（451）的医师认为，入院记录中体格检查可采用填写划勾式表格，做到省时且全面不漏项。60.93%（393）的医师认为，入院记录主诉及病史应准确详细记录患者就医诉求，记录让患者确认签字。51.32%（331）的医师认为，入院记录的辅助检查中，外院报告单复印后列入病历，记录检查医院、时间和诊断，注意复印或扫描打印外院报告单，如果作为确诊依据，必须让患者或家属签字确认。49.15%（317）的医师认为，手术知情同意书是手术患者的重点项目之一，应该增加诊断、合并症、手术、手术径路，重要器官功能及凝血、体力评价等；可能的意外及并发症；可能改变的手术方案；术中可能留置的各种管道、植入物等，越详细越好。42.17%（272）的医师认为应制定原则相同的各种手术同意书模板，相异处在补充条款中单独列出。34.11%（220）的医师认为，手术同意书应该包括术中可能置入的尿管、胃管、胸管等各种引流管的知情同意。

2.48%（16）的医师提出了其他建议：一是目前的病历已过分强化很多内容，还需要进一步精简。二是体格检查应使用表格，专科情况应写详细。三是病例应是诊疗资料记录，真实可靠最重要，无需过多繁琐内容，很多内容如个人史等可制成表格由患者勾选，简化或删除繁琐的知情同意书，加强谈话签字；多利用网络技术，信息联网，建立健康档案。三是病情告知书可以详尽些，详细列出手术可能出现的问题。四是手术同意书内容应格式化，越详细越好，实现全覆盖，可根据手术需要选项。五是病历资料应客观实际，不能作为防止医疗纠纷的证据。

《病历书写基本规范》书写时限合理吗？

调查一：86%的医师认为入院记录须在患者入院24h内完成

对于入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成的规定，85.58%（534）的医师表示无意见。5.45%（34）的医师认为，书写入院记录时间过长，应为 12小时（3/34）、8小时（5/34）。8.97%（56）的医师认为，书写入院记录等的时间过短，应为36小时（3/56）、48 小时（34/56）、72小时（6/56），理由之一是有的疾病诊断不一定在24小时内能明确，如在24小时内完成常需要修正诊断；理由之二是24小时内没有出任何检查结果无法写记录。还有一名医师认为，不应局限入院记录、再次或多次入院记录时间，理由是应入院后简明扼要记录基本病情，治疗思路（即简明的首次记录），入院记录应在随后详细查体、检查、辅助检查中逐步完善。另有建议“再次或多次”应予删除。

调查二：76%的医师认为对病情稳定患者须3天记一次病程记录

76.24%（475）的医师认为，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录1 次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。15.41%（96）医师认为可以将以上条款改为“病情发生变化时随时记录”。而病情变化应包括哪些情况？如何具体概括？8.35%（52）的医师列出了他们认为病情变化的具体内容。具体如下：一是重要脏器功能不全，生命体征达到危急值，影响生命安全。二是生命体征出现变化、术后多量出血、出现并发症。三是与生命体征相关的、治疗相关的用药反应及新症状。四是病情出现加重或好转的变化；有新医嘱开出需要处理的情况。五是生命体征出现较大波动，引流液出现异常，需要做出一些处置如支气管镜吸痰，引流管注射药物等。六是神志及精神发生异常，生命体征、生化指标或引流情况出现异常，新出现症状体征。七是出现发热，引流异常、恶心呕吐、呕血、大量便血、腹泻等症状变化。八是检查检验结果出现异常，需调整用药。九是主诉症状及查体症状发生有意义的变化、重要辅助检查结果、调整治疗方案、临时采取较为重要的诊疗措施、医师认为有必要记录的病情分析、医患沟通及患方态度、诊疗之外的特殊突发状况。另有建议如下：一是对于病情平稳的患者，3～5天记一次病程。二是可以每日记录，也可因病情变化而记录，主要是谁观察谁记录，无需分析种种可能；对主要问题详细记录，对次要问题简明记录，对病情好转、恶化或无改善应有分析记录。

调查三、81%的医师赞同首次查房记录须患者入院48h内完成

对于“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成”的要求，80.8%（505）的医师表示无意见。19.2%（120）的医师认为需要修改，应为24小时（48/120），72小时（24/120），12小时（11/120），8小时（6/120），6小时（2/120），36 小时（2/120），2 小时（1/120）、内完成。另有医师建议可以按实际病情的轻重缓急来确定记录时间。

调查四、94%的医师认为交班记录交班前须完成

94.24%（589）的医师表示交班记录应在交班前由交班医师书写完成。5.76%（36）的医师提出了修改意见，具体如下：一是取消交班记录（5/36，理由之一是可统一在病程记录中交代清楚。理由之二是日常病历书写完整且无特殊交代事项不必写交班记录）。二是交接班记录可以合并，只要记录需注意事项即可，交接班医师双方签字认可。三是患者无明显病情变化，交班医师可不用进行记录。四是交班趋于形式化，护士应写详细，交班医师应该简明重点写记录。五是重点患者应进行交接班记录。

调查五、86%的医师认为接班记录须于接班后24小时内完成

对于“接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成”，86.36%（538）的医师表示无意见。11.24%（70）的医师认为时间过长，2.41%（15）的医师认为时间过短。

调查六、 86%的医师认为转入记录须于患者转入后24小时内完成

对于“转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成”，85.58%（534）的医师表示无意见，12.02%（75）的医师表示时间过长，2.4%（15）的医师表示时间过短。

调查七、55%的医师认为无需修改阶段小结书写时限

阶段小结书写时限需要修改吗？55.41%（348）的医师认为无需修改，27.55%（173）的医师认为每2个月写一次；9.08%（57）的医师认为每3个月写一次；7.96%（50）的医师提出了其他建议：一是取消阶段小结（22/50），理由之一是慢性病及恶性肿瘤长期住院，又不做相关化验、检查及治疗的患者，不需要阶段小结；理由之二是无需单独书写，病程记录即可。二是根据患者病情，危重者15天小结一次，肿瘤、放化疗、疗养等病情平稳者2～3个月小结一次（14/50）。

病历书写更新否，大咖们怎么说？

专家观点一：病历书写改良是医改的一部分

国家卫生计生委泌尿外科专科医师准入评审委员、兰州大学第二医院副院长岳中瑾表示，改良病历书写理应是医改的一部分。希望国家相关管理部门能考虑这一广大医师的诉求。

具体来说，需取消的有4项內容：首次病程记录、鉴别诊断、术前小结和部分三级查房。首先，建议取消首次病程记录，只在第一次病程记录中记录治疗方案即可。入院时辅助检查己较全面，诊断明确的病例，首次病程记录和入院志内容多有重复，只是首程更精炼。入院时辅助检查不全，诊断不清者，同样在24小时完成入院志时CT、MR、消化道造影、病理、细菌培养等重要检查也多做不完或出不了检查结果，无法作出明确诊治方案。第二，鉴别诊断是诊断过程中的思辨内容。一种疾病，有很多相似的症状、体征、检查，有的甚至几十种，没必要都写出，也无法都写出。常常我们最后的诊断恰恰是鉴別排除的疾病，给自已打嘴巴。第三，术前小结内容基本在手术知情同意书中写出。可将同意书强化、完善，省去小结。第四，部分三级查房应予以取消。一、二级手术，入院时诊断明确的常见普通病，如平诊腹股沟疝、阴囊常见病、无并发症的单纯四肢骨折等，主治医生及住院医师就可完成诊治，没必要各级查房都写。需精简的有3项内容：一是病程记录。入院前3天、术后前3天如病情平稳无变化，没必要天天记，只记所做的工作；二是三级查房记录需精简。许多诊疗方案是三级医生共同查房、讨论做出的一致意见，应写成三级共同查房记录，一次顶3次甚至多次；三是取消一般的知情谈话单，只在当时的病程记录后确认签名。

需进一步强化记录的有4项内容：一是强化主诉、病史记录。写患者所述，准确记录患者的就医诉求；不惜用俗语、土话，向法官、律师学习，像写调查记录一样做到通俗易懂。记完后让患者确认并签字认可。二是强化体格检查记录。采取表格式可实现全面不漏项，打勾式记录；专科阳性体征为重点，顺序记录。三是强化辅助检查记录。外院报告单复印后夹于病历内，并记录检查医院、时间和诊断。四是强化手术同意书。内容应包括诊断、并发症及重要器官功能形态评估。应制定原则相同、全省通用的各种手术同意书模板，包括术中可能置入的尿管、胃管、胸管等各种引流管的知情同意。

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任、肿瘤中心副主任刘云鹏教授认为现行病历必须精简，在非电脑时代，老医生引以为荣的病历其实也有很多内容无甚用处。为了提高内涵质量，老教授们也一直强调不要记豆腐帐。但那时病历有个重要作用是培养年轻医生养成记录习惯和细心观察的作风。大病历应予保留，内涵需要提高的是病程记录。病程记录到了今天的IT时代，都应该是表格形式，所有的内容都应该也能够量化为二进制形式。计算机可以直接抓取，这样才互相兼容。首次入院大病历的功能应保留，但格式也可以改革，以符合现代的数字化文件要求。

首都医科大学附属北京佑安医院感染科主任吴昊也赞同这一意见。他说，“我反对过分强调病历，曾经害得我几乎不想做医生了。知识爆炸时代看懂化验单更重要，主诉就能导致诊断或系统诊断。大多数病历与疾病诊治无关，比如说，糖尿病、高血压、一个上呼吸道感染性疾病，写出一个完美的病历，实在没这个必要。”中国医院协会调查研究部主任郑莉丽表示，病历光主诉精简是不行的，对于某些专科，表格式病历可减少医生文书工作，提高工作效率，如口腔科、眼科。年轻医生写大病历确实是一种有益的训练。对刚入院的患者，有必要保留大病历，这有助全面而细致地观察了解患者情况。但对于门诊或其他情况，有必要精简以提高工作效率。

北京大学人民医院骨肿瘤科主任、中华医学会骨科学会骨肿瘤学组组长郭卫教授也认为，简化病历是非常好的建议，但要得到卫生行政部门的认可。北京大学精神卫生研究所（第六医院）副院长董问天教授谈到，过去要求上级医生查房的记录上还要划线呢，许多记录是有法律教训的。简化病历书写不仅是医务界的事情，还要联合法律界人士。卫生部北京医院党委副书记田家政教授提出，大病历写法、格式应适当做些修订、简化，尽量符合临床需求，避免形式主义。但是，刚工作前3年的住院医师必须要写大病历，这是训练临床思维的必经之路，在这一点上全世界都一样。

甘肃省天水市第一人民医院泌尿外科主任医师赵彦宗提出新病历书写的设想如下：一是设计一套科学完善的书写软件，实现计算机工程和医学工程无缝链接，尽可能减少重复录入文字、图表。二是培养和使用医学病历录入助手，让医师有更多的时间去为患者及疾病思考和处理。三是简化病历书写。

病历可包括以下内容：一是首页：在现行病历首页基础上进一步有所完善。二是入院病历：完整个人信息，首页填完整后会自动录入。主诉、现病史、体检等项目与现行病历相同，但只录入主观和客观的阳性内容以及非常必要的阴性内容。增加入院病情摘要、诊疗计划。三是病程记录：按实际病情变化及诊疗变化记录，不记流水帐。不要规定应多长时间写一次病程、多长时间谁该查房。出院记录写于病程记录的最后部分。

四是麻醉记录实现全电子化，可导入、可查阅、可打印。五是手术记录客观、完整记录。六是疑难危重讨论记录、死亡讨论记录应认真完成，真实记录。七是一般知情同意书的内容包括入院安全宣教、注射等有一般有创治疗风险、药物毒副作用、检查风险（如放射线损伤）等，特殊知情同意书包括如输血、手术、介入等，应均为固定文本。八是住院证明、出院证明存根。九是实验室和器械检查结果。十是其它特殊要求材料。

专家观点二：病历书写能否瘦身？很少

前广东省卫生计生委巡视员廖新波接受本刊记者采访时，则提出与之前博客文章不同的观点：病历是医生护士对患者治疗的记载和病情的分析，是延续治疗的参考，是为后人留下的宝贵财富，是法律的凭证。在互联网时代，资料越是翔实，对大数据来说，对后来者的诊断与治疗精准越是精准。当然没有意义的记载是劳命伤财。就当前来讲，病历是否有瘦身的空间呢？我想：很少。他还对电子病历提出了建议。在日本，患者在诊所接受治疗后，医师会把诊疗内容手写入“纸张病历”或输入“电子病历”。然后根据病历向国民健康保险等发送申请书，最终由患者向医师支付诊疗费用，但据称目前手写输入诊疗记录的诊所仍居多。日本全国目前共有约10万家诊所，而电子病历的普及率仅为20%多一点。

北京清华长庚医院副院长王仲教授表示，现在很多医师把入院病历简单拷贝到首次病程记录，实际上是不了解这两者的区别。入院记录通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，记录患者疾病情况的客观过程，而首次病程记录则是对患者的疾病特点进行分析的过程。比如入院记录某个患者发烧3天，咳嗽咳痰、白细胞高，而首次病程记录则分析其诊断依据是发烧、白细胞高，诊断其为肺炎，而不是把前面这些疾病客观情况重述一遍。由于现在实行电子病历，很多医师把入院记录的疾病资料简单地复制到首次病程记录，我们必须把这些错误认识纠过来，而不是删除后面的首程。其次，病程记录取决于病情需不需要记录，并不是要求所有患者必须天天记录。国家卫生计生委的病历书写规范写得很清楚，危重患者需要每天写病程记录，病情一般的患者可以3～7天记录一次。第三，信息化和电子化都是可行的，但简化现有病历违背了临床病程记录的初衷。病历记录是法律文件，是法制化趋势的要求，今后所有付费、医疗纠纷都是以病历为基础。此外，详细记录病历对临床医师还具有科研意义，可以为医师10年后进行临床病例分析提供依据，帮助我们重现患者当时的情况。北京协和医院有“三宝”：教授、病历、图书馆。如果当年协和医院的病历记录的都是一些流水账，便不可能成为“三宝”之一。