河豚鱼中毒的急救与护理

2017-11-15吴华妹陈莉范晓芳

中外医学研究 2017年26期

吴华妹　陈莉　范晓芳

【摘要】目的：探讨河豚鱼中毒的急救护理措施，总结护理经验及影响河豚鱼中毒患者预后的因素，提高急救技术及护理质量。方法：回顾分析收治的30例河豚鱼中毒患者临床资料，均在中毒3 h内出现呼吸困难、口唇紫绀、意识模糊、自主呼吸不规则甚至呼吸、心跳骤停等症状。在给予催吐、洗胃、导泄、利尿等综合治疗后，按照急救流程进行院前、院中急救及后续的护理干预。记录救治成功率及死亡率，比较急救护理前后血气、血压指标变化差异。结果：30例患者，抢救成功25例，成功率83.3%。经急救护理干预后PaO2、PaCO2及呼吸频率、心率均较急救前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：河豚鱼毒性剧烈，中毒后不及时救治极易导致死亡。关于河豚鱼中毒尚无特效药物，及时正确的护理抢救是治疗的关键。第一时间排毒解毒，进行机械通气，按照急救流程做好抢救和基础护理，能大大提升救治效率，提高抢救成功率。

【关键词】河豚鱼；中毒；急救；护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.032 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）26-0062-02

河豚鱼体内含有剧毒成分河豚毒素（TTX），其毒性是氰化物毒性的1000倍，毒性稳定，即使经过蒸煮、暴晒等处理仍不能被稀释[1]。已有研究表明，0.5 g的河豚毒毒素即可毒死体重达70 kg的成年人[2]。TTX对人体中枢神经系统、末梢神经有较强的麻痹作用，通过作用于神经系统导致神经麻痹、脑干麻痹，诱发呼吸衰竭，是导致死亡最主要的原因[3]。对于河豚鱼中毒，目前仍无特效药物，仍然有赖于及时有效的抢救治疗和护理。笔者随机选取2016年1-12月所在医院急诊科接收的30例河豚鱼中毒患者进行回顾研究，探讨河豚鱼中毒的急救措施、方法及流程，分析影响预后的因素及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1-12月，笔者所在医院急诊科接收河豚鱼中毒患者30例，均有食用或误食河豚鱼史，其中男20例，女10例；年龄22～75岁，平均（41.3±3.3）岁；发病时间30 min～3 h，平均（1.1±0.5）h；食用河豚鱼至转入急诊科时间20 min～4 h，其中30 min内转入17例，30 min以上13例。并发严重呼吸衰竭23例，占总数的76.7%。

1.2 临床表现

全部患者食用或误食河豚鱼后，早期症状表现为感觉神经麻痹，如口腔、四肢末梢麻木等。之后开始出现四肢肌无力、肌麻痹等运动神经麻痹症状，同时伴有不同程度的胃肠道反应，如呕吐、腹泻等。摄入河豚鱼半小时到4 h内，相继出现中枢、血管神经中枢麻痹症状，其中全部患者表现为呼吸窘迫、口唇紫绀、意识模糊等，10例患者发生中毒性休克，7例呼吸不規则，5例出现呼吸、心脏暂停等严重反应。经血气分析，23例患者并发重度呼吸衰竭。经心电图监护，5例显示窦性心动过速，2例过缓，4例表现为ST-T改变，2例Q-T延长。

1.3 研究方法

本次研究采用回顾性研究方法，通过查阅病历资料、询问主治医师和护理人员、询问患者本人及家属等途径，对本次急救及护理临床资料，包括患者个人资料、症状表现、救治措施、基础护理及救治结局等进行研究分析。最后采用医学统计学软件进行统计分析，总结出结论。

1.4 急救护理措施

1.4.1 院前急救护理（1）催吐。对神志清醒患者，采用压舌板或棉签等反复刺激咽喉部方式进行催呕，把握节奏，以最快的速度促使患者将胃内容物全部呕出，阻止毒素再吸收。待催吐完净后插管胃管洗胃，达到彻底清除胃内毒物。对于意识模糊或休克无法催吐的患者，立即插管洗胃。一般选择清水或5%碳酸氢钠溶液反复清洗，直至洗出液无混浊为止。建议尽量选择较大型号的胃管，利于充分清洗。（2）快速建立静脉通路，大剂量静脉注射葡萄糖溶、糖皮质激素、利尿剂、甘露醇、维生素C等促进毒素排泄，清除胃肠道内残留毒素。部分药物用药方法：维生素C 6～8 g/d；糖皮质激素甲基强的松龙160 mg，2次/d；增强应激能力；对药物吸收不佳出现呼吸困难、呼吸衰竭患者给予机械通气。对重度呼吸衰竭患者，采用无创正压通气治疗，根据患者特点挑选适宜的鼻（面）罩及单向阀，参数：自主/自动控制切换呼吸模式（S/T）模式，罩旁孔给氧，呼吸频率14～20次/min，氧流量5～8 L/min，吸气压以10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）开始，逐渐增加至25 cm H2O，呼气压力3～5 cm H2O，上机2～3次/d，每次3～4 h，待患者病情趋于稳定后脱机。对于出现呼吸抑制或停止，合并心律失常、心肌梗死等心功能不稳患者及气道淤塞大量分泌物患者改为气管插管通气或其他通气方式。同时注意检查呼吸机管道有无扭曲、折叠，衔接口有无漏气、脱管等故障，确保气管导管的固定、通畅。（3）心理介入。河豚鱼中毒后病情进展快，事发突然，患者及家属往往情绪起伏大，影响抢救治疗，还可能加重病情。要坚持抢救与心理介入同步，及时向家属讲解病情和治疗措施，特别是介绍抢救成功案例，增强患者及家属对治疗的信心，消除不必要的进展和忧虑，以积极的心态迎接治疗和护理，争取早日出院。

1.4.2 院中护理（1）主要是吸痰处理，把握好气管内吸痰的指征：容量控制通气时吸气峰压升高，潮气量降低；呼吸功能增加表现；分泌物潴留引起的肺不张；可闻及痰鸣音。吸痰时采取仰卧位或半仰卧位，吸引压力控制在0.04～0.05 MPa，负压不超过-120～-80 mm Hg，每次抽吸时间不超过10～15 s，抽吸前辅助吸入100%氧，呼吸次数3～6次。（2）药物干预。大剂量应用糖皮质激素以增强组织对毒素的耐受性。可选择东莨菪碱，该药能迅速阻断各种炎性细胞和炎症介质的聚焦和释放，保护细胞，改善微循环，并对抗呼吸中枢麻痹。辅助5%的盐酸氢钠碱化血液以降低河豚素毒性，给予纳洛酮降低毒素对呼吸、循环功能的抑制。（3）并发症护理。急救用药过程中可能出现头晕、血压升高等并发症，除密切监测患者血压外，叮嘱其卧床休息，适时更换体位，补充电解质。不建议直接服用降压药，待患者症状平稳后血压会自行下降。endprint

1.4.3 出院指导（1）指导患者做好日常的口腔护理，常漱口，避免口腔溃疡或细菌感染；定期叩背翻身，避免褥疮。（2）做好健康教育，注意饮食卫生，向患者及家属宣教河豚鱼知识，分析河豚鱼中毒案例及食用注意事项，原则上不建议食用河豚鱼。当食用或误食后出现恶心、吞咽困难、口唇麻木等早期症状时，要第一时间就诊。

1.5 观察指标

记录30例患者救治情况，包括成功率、死亡率等；对比30 min内与30 min以上就诊患者救治成功率；比较救治护理前后血气指标、呼吸指标变化情况。

1.6 统计学处理

将上述研究所得数据采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治结局

30例患者，抢救成功25例，成功率83.3%；5例因呼吸衰竭搶救无效死亡，死亡率16.7%。

2.2 急诊时间与救治成功率关系比较

进食河豚鱼30 min内就诊患者，抢救成功率100%；进食河豚鱼30 min以上就诊患者，抢救成功率61.5%，对比差异有统计学意义（P<0.05）。进食河豚鱼30 min以上就诊患者，死亡5例，占38.5%，表明30 min内就诊成功率高，超过30 min后就诊死亡率较高，见表1。

2.3 两组治疗前后血气、呼吸指标比较

经急救护理干预后，血气指标PaO2、PaCO2及呼吸频率、心率均较急救前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

河豚毒素属于神经毒，会直接麻痹周围神经和脑干中枢，造成感觉神经麻痹，进而引起运动神经麻痹，使呼吸变慢，脉搏迟缓，最终导致急性呼吸衰竭[4]。目前对于河豚鱼中毒尚无特效的药物，一些治疗药物也存在起效慢效果难以令人满意问题。因此，当患者确诊为河豚鱼中毒时，原则是以最快的速度进行催呕、洗胃、导泄等对症处理，尽快清除体内残留毒物，阻止毒素再吸收，同时辅助机械通气也是最有效的治疗手段，对于重度中毒无法自主呼吸时，及时气管插管辅助呼吸维持呼吸功能，对赢得抢救时间，甚至改善预后十分重要[5]。从表1结果看，进食河豚鱼30 min内就诊的患者，其抢救成功率100%，而在进食30 min以上就诊患者死亡率高达38.5%，说明中毒后就诊越早，抢救成功率就越高。

从临床实践看，关于河豚鱼中毒的急救护理措施、方法较多，对于可能预见的并发症、意外事件均有相应措施，然而如何提升急救效率，最大限度缩短急救时间逐渐成为临床研究的重要课题，毕竟对于急性中毒患者而言时间意味着生命和预后质量[6]。笔者在本次研究中重视急救流程的梳理和规范化，将急救划分为清除毒素阶段、药物应用阶段和维持有效通气阶段，其中清除毒素阶段包括催吐、洗胃、导泄，目的是加速促使毒物排泄，阻止毒素再吸收[7-9]；药物干预阶段主要是给予糖皮质激素药减轻毒素反应，给予东莨菪碱阻断各种炎性细胞和炎症介质的聚焦和释放，保护细胞和改善微循环；维持通气阶段主要是针对呼吸衰竭致死这一主要原因，及时气管插管或无创机械通气，维持有效通气，改善血气指标和呼吸状况[10-12]。

从结果2看，经急救护理干预后PaO2、PaCO2及呼吸频率、心率均较急救前明显改善（P<0.05），表明遵循抢救护理流程进行急救和护理，能大大提升救治成功率，降低死亡率。

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