早期营养支持在神经外科昏迷患者中的疗效观察

单滢

①

【摘要】 目的：研究早期肠外（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enteral nutrition，EN）联合营养支持在神经外科昏迷患者中的疗效。方法：随机选取80例于2016年1-12月在笔者所在医院神经外科监护病房住院的昏迷患者，并随机分为观察组和对照组两组，每组40例，其中观察组采用早期PN+EN营养支持，对照组采用全肠内营养（total enteral nutritional，TEN）支持。分别于营养支持治疗前及营养支持治疗后第1、2周监测总淋巴细胞计数（TLC）、血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）等数值。比较两组腹胀、腹泻、吸入性肺炎、应激性溃疡、肝功能异常等并发症。结果：营养支持治疗1周后，观察组HGB、PA较对照组明显高（P<0.05）。营养支持治疗2周后，观察组TLC、ALB较对照组明显高（P<0.05），且观察组的吸入性肺炎、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：昏迷患者均存在营养风险，需要早期营养支持治疗，与全肠内营养治疗相比，早期肠外+肠内营养治疗可明显提高昏迷患者的营养状况，减少并发症的发生。

【关键词】 昏迷； 肠内营养； 肠外营养

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）26-0003-04

Clinical Observation of Early Nutrition Support in Neurosurgical Coma Patients/SHAN Ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：3-6

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of early parenteral and enteral nutrition support in neurosurgical coma patients.Method：From January 2016 to December 2016，80 coma patients in intensive care unit of neurosurgery in my hospital were randomly selected，and randomly divided into the observation group and the control group，the observation group was given early parenteral and enteral nutrition，the control group received enteral nutrition.The levels of total lymphocyte count（TLC），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA） in two groups before nutritional support and the first，the second week after were observed.The incidence of abdominal distension，diarrhea，aspiration pneumonitis，stress ulcer，liver dysfunction were also compared between the two groups.Result：Compared with the control group，the levels of HGB and PA in the observation group after 1 week of nutritional support were significantly increased（P<0.05）.After 2 weeks of nutritional support，TLC，ALB in the observation group were significantly increased（P<0.05），and the incidence of aspiration pneumonitis，abdominal distension，diarrhea in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：These coma patients all have nutritional risk，they need early nutritional support.Compares with only using total enteral nutrition，early parenteral and enteral nutrition support may obviously improve the nutritional status of neurosurgical coma patients and reduce the occurrence of complications.

【Key words】 Coma； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

First-authors address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

在神經外科住院患者中，严重意识障碍往往预示着预后不良、高致残率及死亡率。这些昏迷患者存在吞咽困难、神经性胃肠功能紊乱、基础代谢紊乱及严重的营养风险[1]。营养支持是影响其预后的独立因素，营养支持不足可导致严重的营养不良、免疫功能下降、伤口愈合缓慢，影响中枢神经系统修复，导致死亡率增加[2]，但营养支持过量又会增加内脏负荷[3]。充分、合理的营养支持已成为神经外科昏迷患者综合治疗中的重要组成部分。传统观点认为早期昏迷患者营养支持应分为3个阶段：第一阶段为TPN，第二阶段为PN+EN，第三阶段为TEN[4-5]。近几年有研究发现严重脑损伤后6 h内给予EN符合生理特点，有利于胃肠功能和结构的恢复，使患者更快达到正氮平衡[6-7]，但早期EN存在耐受不良导致的腹胀、腹泻等并发症，而采用早期滋养喂养+补充性PN的方式既可达到目标量亦可减少并发症，具有更好的应用前景。本文对早期PN+EN支持的临床效果进行了研究，并与TEN支持进行比较，分析两组间营养状况及并发症的差异。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-12月入住笔者所在医院神经外科监护病房80例昏迷患者，其中男62例，女18例，年龄20～87岁，平均（52.3±13.2）岁。入选标准：（1）获得患者家属的知情同意；（2）经头颅CT或MRI影像学检查确诊为颅脑损伤、出血或肿瘤；（3）入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12分，且持续时间≥48 h。排除标准：（1）血流动力学不稳定；（2）因中毒、低血糖或代谢障碍性疾病，如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等所致昏迷；（3）合并严重脏器病变或其他代谢性疾病；（4）在观察期（2周内）死亡或拒绝治疗患者。将患者随机平均分为观察组和对照组。两组患者年龄、性别、GCS评分及原发病种类等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本次研究获得笔者所在医院伦理委员会批准，获得患者家属知情同意。

1.2 营养筛查

应用营养风险筛查表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）进行营养风险筛查，评分≥3分表示存在营养风险，<3分表示不存在营养风险。本次研究中所有昏迷患者均存在营养风险。

1.3 营养支持

两组患者均在术后入住神经外科监护病房6～48 h给予营养支持。两组采用相同的热量供应标准，在创伤后急性应激期，给予总能量20～25 kcal/（kg·d）。代谢恢复正常后，可将能量提高到30～35 kcal/（kg·d）。

观察组采用早期PN+EN，PN配方如下：静脉输注葡糖糖注射液、20%中长链脂肪乳注射液、10%复方氨基酸注射液及微量元素、维生素等，其中葡萄糖和脂肪比例为5∶5，葡萄糖和胰岛素比例为6∶1，PN总共提供总能量的60%。EN采取鼻胃管插入方式喂养，在治疗前3天，先给予全米汤，第4天起，给予能全力肠内营养混悬液（无锡纽迪希亚公司产品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白质为49∶35∶16）500 ml，如能耐受则每日加量，当达到总能量后开始根据EN调整PN用量，以使EN在2周内达到1000 ml。

对照组采用TEN，能全力肠内营养混悬液（无锡纽迪希亚公司产品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白质为49∶35∶16）初始剂量给予500 ml/d，分6～7次喂养，随后每日逐渐加量，并在2～5 d达到总能量。

1.4 观察指标

分别在患者入院时及营养支持治疗后第1、2周检测总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA），及时记录治疗过程中有无吸入性肺炎、应激性溃疡、肝功能异常、腹胀、腹泻等并发症的发生。

1.5 统计学处理

所得数据采用SPSS 18.0统计学软件进行检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养支持前后各项营养指标

治疗1周后，观察组HGB、PA值显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组间TLC、ALB值比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，观察组TLC、ALB显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组间HGB、PA比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组腹胀、腹泻、吸入性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组应激性溃疡、肝功能异常发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

昏迷患者多处于应激状态，与分解代谢有关的神经内分泌激素及细胞因子增多，机体对能量的需求增加，分解代谢尤其是蛋白质代谢急剧增加，导致负氮平衡，引起低蛋白血症，导致营养不良，影响创伤恢复，降低免疫功能。适当的营养支持可满足机体代谢需要，保护各脏器功能结构，提高免疫，从而改善预后[8-9]。早期PN支持能够减少机体蛋白質丢失，满足高代谢需要，提高机体免疫力，促进创伤恢复。但单纯PN易引起胃肠道功能减退，对胃肠黏膜损伤修复并无帮助。早期EN能够增加肠道血供，减少内毒素和细菌的易位，中断胃黏膜损伤并加强肠蠕动，增加胃黏膜防御作用，营养液中和分泌亢进的胃酸，从而减少胃黏膜损害，并能使患者更快达到正氮平衡，减少术后并发症发生[10]。多中心随机对照试验和系统评价证实，术后早期营养支持可改善创伤性脑损伤患者的预后[11-12]。ESPEN指南建议能够耐受EN的患者不需要额外PN支持，严重营养不良的慢性病患者，建议EN治疗基础量为25～30 kcal/（kg·d），如果无法达到，则应加用PN支持[13-14]。本文研究了早期营养支持治疗在神经外科昏迷患者中的应用，观察组采取早期PN+EN（6～48 h），其中PN提供总能量的60%，EN则根据患者的胃肠吸收状态，以不增加胃肠道负担为佳。对照组给于相应TEN治疗，两者能量基础量相同。

关于营养状况生化指标，本研究采用TLC、HGB、ALB、PA进行量化评估。TLC具有回收蛋白质、运输脂肪等营养物质的作用，HGB值为贫血最直接的指标，白蛋白维持血浆渗透压，三者提示后期营养状况。PA的半衰期为2 d，能够比白蛋白、转铁蛋白更快反应代谢正负平衡状态，是早期营养状况的敏感指标。两组患者均在治疗后出现营养指标的下降，考虑与患者急性脑损伤导致的能量代谢尤其是蛋白质代谢紊乱有关。与对照组相比，观察组的PA、HGB值在治疗1周后明显升高，TLC、ALB值在治疗2周后明显升高，说明两组患者营养吸收水平差异有统计学意义（P<0.05），观察组的营养吸收比对照组更充足，能够更早更有效地改善营养状况。endprint

TEN具有高滲、高含脂量等特点，易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻。胃液反流和呕吐可能会导致吸入性肺炎。本研究发现观察组吸入性肺炎、腹胀、腹泻等并发症发生率明显低于对照组，说明早期静脉输注营养可有效避免吸入发生；减少肠内营养液的使用可适当减少胃肠负担，减轻腹胀、腹泻。两组患者肝功能异常和应激性溃疡发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明EN能够提高患者的胃黏膜保护能力，减轻应激性溃疡；适当的低热量摄入不会引起PN相关的肝功能损害。但需注意PN碳水化合物和脂肪的比例，脂肪应占非蛋白能量的30%～50%[3]，过量的葡萄糖易转化为脂肪储存，引起脂肪肝，导致肝功能损害、胆汁淤积[15]。

早期PN+EN联合支持治疗不仅及时有效地改善神经外科昏迷患者营养状况，还可保护胃肠功能，减少营养支持相关并发症发生，对患者疾病恢复具有积极作用。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint