不同剂量的舒芬太尼分别联合右美托咪啶在髋关节置换术后静脉镇痛中的效果对比

方伟杰

【摘要】 目的：評价应用三种剂量舒芬太尼联合右美托咪定用于髋关节置换术后静脉自控镇痛（PCIA）的效果。方法：选择2016年3月-2017年3月于本院进行髋关节置换术需行PCIA的患者72例，按照随机数字表法分为A、B和C组，每组24例。三组分别应用0.5、0.75、1 μg/kg三种不同剂量的舒芬太尼联合1.5 μg/kg右美托咪定用于PCIA，记录患者术后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循环指标（呼吸频率、氧饱和度、心率和平均动脉压），镇痛程度（VAS评分）、镇静程度（Ramsay评分）、PCIA次数、曲马多使用次数以及PCIA暂停事件等。结果：C组HR、MAP、RR和SpO2与A组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），A、B两组以上各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；C组VAS评分显著低于A、B两组（P<0.05），Ramsay评分显著高于A、B两组（P<0.05）；A组PCIA次数和曲马多使用次数最多，B组次之，C组最少（P<0.05）；C组不良反应发生率显著高于A、B两组（P<0.05）。结论：在髋关节置换术后采用0.75 μg/kg舒芬太尼联合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案静脉镇痛效果比较好，不良反应少，值得推广。

【关键词】 髋关节置换术； 自控静脉镇痛； 舒芬太尼； 右美托咪啶

Efficacy of Three Different Doses Sufentanil Combined with Dexmedetomidine in Patient Controlled Intravenous Analgesia（PCIA） for Patients After Hip Replacement Surgery/FANG Wei-jie.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：041-044

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of three different doses Sufentanil combined with Dexmedetomidine in patient controlled intravenous analgesia（PCIA） for patients after hip replacement surgery.Method：From March 2016 to March 2017，72 patients after hip replacement surgery were divided into A，B and C groups according to random number table method，24 cases in each group.Three groups were treated with PCIA by 0.5，0.75 and 1 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine，the respiratory and hemodynamics index，pain and sedation level，PCIA times，Tramadol dosage at 6（T1），12（T2），24（T3），36（T4） and 48 h（T5） of three groups were comparatively analyzed.Result：HR，MAP，RR and SpO2 of C group were significantly lower than those of A group（P<0.05），there were no statistically significant in HR，MAP，RR and SpO2 of A group and B group（P>0.05）.Ramsay scores of C group were significantly higher than that of A group and B group（P<0.05），VAS score were obviously lower than those of A group and B group（P<0.05）.PCIA times and Tramadol dosage of A group were the highest，B group was the second，and C group was the least（P<0.05）.The adverse reaction of C group were obviously higher than those of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：For patients after hip replacement surgery，0.75 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine patient controlled intravenous analgesia has an exact analgesic and sedation effect，a low incidence of adverse reactions.

【Key words】 Hip replacement surgery； Patient controlled intravenous analgesia； Sufentanil； Dexmedetomidine

First-authors address：Puning City Peoples Hospital，Puning 515300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.011

髋关节置换术是治疗髋部骨折、高位发育性髋关节发育不良和股骨头坏死等疾病的重要手术方式，我国每年接受髋关节置换术的患者超过20万，而且这一数字正在迅速增加[1]。髋关节置换术具有较大的手术创伤，术后疼痛较为剧烈，良好的术后疼痛管理有利于改善患者生活质量，促进患者早期进行康复锻炼，避免深静脉血栓的形成[2]。舒芬太尼复合右美托咪定静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是临床较为常用的术后镇痛、镇静方式，但对于舒芬太尼的应用剂量尚存在一定争议。为此，本院对72例髋关节置换术后PCIA患者进行了一项随机对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月-2017年3月于本院进行髋关节置换术需行PCIA的患者72例，按照随机数字表法分为A、B和C组，每组24例。

A组男13例，女11例，平均年龄（63.6±9.3）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级8例，Ⅱ级16例；B组男11例，女13例，平均年龄（66.2±9.8）岁，ASA分级Ⅰ级9例，Ⅱ级15例；C组男12例，女12例，平均年龄（64.9±9.5）岁，ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级14例。所有患者均符合手术指征，不存在手术禁忌[3-4]。三组患者一般资料及术中舒芬太尼总量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 治疗方案 手术结束前经中心静脉置管连接电子镇痛泵（江苏爱朋，ZZB型全自动注药泵），A组、B组和C组分别采用0.5、0.75和1 μg/kg三种不同剂量的枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，国药准字H20054172，2 mL∶100 μg）联合和1.5 μg/kg

右美托咪定（江苏恩华，国药准字H20133331，

1 mL∶0.1 mg）方案，PCIA设定：首次给药剂量

1 mL/次，维持给药剂量1 mL/h，单次追加剂量1 mL/次，锁定时间15 min，限量5 mL/h，总量100 mL。清空原有PCIA键按压数和使用总量的记录。若患者重复地按压PCIA键后仍不能达到满意的镇痛效果，给予肌注曲马多100 mg补救镇痛。以下情况暂停PCIA并采取相应治疗：（1）血压低于基础血压30%以上或收缩压<80 mmHg，给予多巴胺和补充血容量治疗；（2）HR<50次/min或心电监护提示存在房室传导阻滞及窦性停搏，给予阿托品；（3）RR<10次/min或SpO2<90%，给予纳洛酮；（4）Ramsay评分>4分。

1.3 观察指标与评价指标 比较三组术后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循环指标呼吸频率（RR）、氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和平均动脉压（MAP），镇痛程度（VAS评分）、镇静程度（Ramsay评分）、PCIA次数、曲马多使用次数以及PCIA暂停事件等。疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS），分值0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难以忍受。Ramsay评分，分值0～6分，0分为焦虑和躁动不安，4分为睡眠状态但可唤醒，6分为深睡状态且呼之不应[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，所有检验均为双侧假设检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间呼吸循环指标比较 C组呼吸循环指标与A组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），A、B两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组不同时间镇痛镇静效果比较 C组VAS评分显著低于A、B两组，Ramsay评分显著高于A、B两组（P<0.05），见表2。

2.3 三组PCIA和曲马多使用次数比较 A组PCIA次数和曲马多使用次数最多，B组次之，C组最少（P<0.05），见表3。

2.4 三组PCIA暂停事件比较 C组不良反应发生率显著高于A、B两组（P<0.05），见表4。

3 讨论

自控静脉镇痛（PCIA）由医护人员根据患者的疼痛程度及其一般情况，预先设置镇痛、镇静药物的组合和剂量，在患者的“自我管理”下进行镇痛和镇静治疗[6]。PCIA明顯减轻了患者术后的痛苦，改善了患者在围手术期产生的焦虑、抑郁状态[7]，促进了患者的康复进程，复合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[8]。

阿片类药物是术中和术后镇痛的常用药物，无明显的器官毒性，也不存在“封顶效应”，在镇痛的同时不影响运动功能[9]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其亲脂性为芬太尼的两倍，因而更易通过血脑屏障，且血浆蛋白结合率较高，分布容积较小，作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）[10]。尽管舒芬太尼作用时间较长，但其在小剂量连续输注时的半衰期较短（约为30 min），适合PCIA持续背景输入的模式[11]；与间断给药相比，PCIA模式下舒芬太尼的用量较小，避免了药物依赖和耐药[12]。作为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，右美托咪定可以通过作用于交感中枢，产生易于唤醒而无明显呼吸循环抑制效应的“自然睡眠”样镇静作用，适宜操作时间较长的手术以及支气管镜和胃镜等诊疗操作[13]。小剂量的右美托咪定还具有镇痛作用，与舒芬太尼等阿片类药物共同使用时具有“节俭作用”[14]，减少应用阿片类药物引起的恶心、呕吐、心动过缓及低血压等不良反应的风险[15]。此外，在脑干中的蓝斑神经元具有α2A受体，右美托咪定与之结合后可产生抗交感作用，从而避免了因围手术期控制性降压引起的交感兴奋，降低血流动力学波动[16]。endprint

上文结果显示，三组分别采用0.5、0.75和

1 μg/kg三种不同剂量的枸橼酸舒芬太尼注射液联合和右美托咪定进行患者自控静脉镇痛治疗，分析不同时间点患者的心率、平均动脉压、呼吸频率和血氧饱和度，1 μg/kg的舒芬太尼对呼吸循环指标有较为明显的影响，但其均值未达到需要药物干预的水平（如心率低于55次/min，呼吸频率≤8次/min或SpO2<90%）。由于阿片类药物镇痛和镇静作用与剂量呈正相关[17]，随着剂量的增大，患者的疼痛程度逐渐降低，镇静深度逐渐增加而PCIA次数和加用曲马多的次数逐渐降低[18]；同时舒芬太尼药物浓度下降后可出现疼痛过敏现象[19]，复合右美托咪定可以降低痛觉过敏的风险，减少患者躁动情绪[20]。恶心、呕吐，呼吸抑制，瞻望，皮肤瘙痒等均为阿片类药物的不良反应，研究显示，上述不良反应的发生风险随着剂量和应用时间的增加而增加[21]。因此，在预防和避免严重的不良反应的情况下，较大剂量（0.75 μg/kg）的舒芬太尼联合右美托咪定具有更好的效果。

综上所述，在髋关节置换术后采用0.75 μg/kg舒芬太尼联合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案的静脉、镇痛效果较好，不良反应少，值得推广。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文编辑：邓朝阳）endprint