强化康复单元重症患者下呼吸道分泌物病原菌培养及药敏试验观察

张吉敏，吴红瑛，何任红，范建中

(南方医科大学南方医院，广州510515)

强化康复单元重症患者下呼吸道分泌物病原菌培养及药敏试验观察

张吉敏，吴红瑛，何任红，范建中

(南方医科大学南方医院，广州510515)

目的观察在强化康复单元住院治疗的重症患者下呼吸道分泌物的病原菌培养和药敏试验情况。方法在医院康复科强化康复单元治疗的重症患者368例，通过无菌吸痰管或纤维支气管镜于气道深部负压吸引下采集下呼吸道分泌物，进行病原学培养和药敏试验，观察2013～2016年纳入患者下呼吸道分离菌株的构成情况、耐药性特点及变化趋势。结果共分离出菌株368株，其中革兰阴性菌318株、革兰阳性菌50株。革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌(181株)、鲍曼不动杆菌(59株)、肺炎克雷伯菌(26株)，革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌(36株)为主。上述菌株对临床常用抗菌药物均存在普遍的多重耐药性，其中以鲍曼不动杆菌的耐药情况最严重。分离出的3种最常见革兰阴性菌中均可见碳青霉烯类耐药的菌株，但对多黏菌素的耐药率较低。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌多见，耐药性也较普遍，但尚未发现对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。在上述主要分离菌株中，共检出多重耐药菌142株，其中90株为多重耐药菌(MDR)、51株为广泛耐药菌(XDR)、1株为泛耐药菌(PDR)。鲍曼不动杆菌中MDR/XDR/PDR所占的比例最高(超过80%)。肺炎克雷伯菌中MDR所占比例为50%～100%，金黄色葡萄球菌中MDR所占比例为33.3%～75.0%。分离菌株对大部分常用抗菌药物的耐药率在2016年较2013年有升高趋势。结论在IRCU住院治疗的重症患者下呼吸道分泌物分离菌株以革兰阴性菌为主，并以铜绿假单胞菌占绝对优势，大部分分离菌株均有较强耐药性，且多为多重耐药菌株，MDR、XDR常见。

强化康复单元；重症患者；下呼吸道分泌物；耐药；多重耐药；药敏试验；革兰阴性菌

三级综合医院康复医学科的患者多处于由重症急性期向恢复期过渡的阶段，病情尚不完全稳定，存在严重功能障碍，康复阶段仍需监护，常收住在康复科的重症病房如强化康复单元(IRCU)[1]。由于住院时间长，意识障碍、吞咽障碍及胃肠功能紊乱发生率高，诊疗过程中的有创操作多(如气管切开、中心静脉置管等)，人体正常防御系统被破坏，患者易发生下呼吸道医院感染。目前虽有许多不同地区、医院或科室的细菌耐药性分析报道，但针对IRCU的相关研究鲜见。不同地域、医疗环境和抗菌药物使用习惯可导致菌株分离率及耐药性差异。我们推测，IRCU的感染菌株分布及耐药特点可能不同于普通康复病房或非监护病房，而是与重症监护病房类似。现对近4年来南方医科大学南方医院康复科IRCU收治的重症患者下呼吸道分泌物标本中菌株分布及耐药性进行观察和分析，以期指导经验性抗菌药物治疗，从而提高抗感染治疗效果，控制细菌耐药性的产生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月～2016年12月在南方医科大学南方医院康复科IRCU住院治疗的患者纳入研究。入选标准：①来源于IRCU的重症患者，病情尚不完全稳定，仍需进行连续监护和支持，在康复治疗过程中仍随时可能出现病情变化；②通过人工气道吸引、纤维支气管镜或经支气管肺泡灌洗采集下呼吸道分泌物标本；③采集到分泌物涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野；④剔除同一患者的重复菌株；⑤经过患者知情同意。排除标准：①在IRCU住院时间<48 h的患者；②合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘、肺部肿瘤等呼吸系统疾病患者；③在康复治疗期间突发急危重症需抢救者或存在多器官功能衰竭综合征者；④存在免疫功能缺陷、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者；⑤未进行下呼吸道分泌物培养的患者。符合纳入标准的患者共368例，其中男258例、女110例，年龄7～89(50.0±16.2)岁。包括创伤性颅脑损伤128例、脑出血113例、脑梗死44例、颅内肿瘤36例、缺血缺氧性脑病25例、脊髓损伤5例、其他17例。

1.2 下呼吸道分泌物采集 标本的采集均在严格无菌操作下进行，通过无菌吸痰管或纤维支气管镜于气道深部负压吸引下采集呼吸道分泌物，送病原学培养及药敏试验。

1.3 细菌培养及鉴定方法 细菌分离培养和鉴定按《全国临床检验操作规程(第4版)》进行，采用美国Becton Dickinson公司的自动化细菌鉴定仪PHOEN IX 100系统进行鉴定。

1.4 药敏试验 采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法和MIC法测定菌株对临床常用抗菌药物的敏感性。按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2010年版标准对药敏结果进行判断。其中，多重耐药菌(MDR)、广泛耐药菌(XDR)、泛耐药菌(PDR)的判断参考文献[2]。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用四格表资料的χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果 共分离、检出菌株368株。以革兰阴性菌为主(86.4%)，检出率前3位的菌种分别为铜绿色假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌，在总体中的构成比分别为49.2%、16.0%、7.1%。革兰阳性菌占13.6%，主要为金黄色葡萄球菌，在总体中的构成比为9.8%，其次为肺炎链球菌(1.6%)。

2.2 主要分离菌株对常见抗菌药物的耐药情况

2.2.1 铜绿假单胞菌的耐药性 分离出铜绿假单胞菌181株。铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率最高(耐药率约48.8%)，对亚胺培南、头孢吡肟、美洛培南也超过30%，对头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星的总体耐药率在22.4%～27.0%，耐药率最低的为多黏菌素(约1.9%)。共发现耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌63株。相较于2013年，铜绿假单胞菌对除多黏菌素外10种药物的耐药率在2016年有所升高，其中对亚胺培南、美洛培南、左氧氟沙星的耐药率明显上升。详见表1。

2.2.2 鲍曼不动杆菌的耐药性 分离出鲍曼不动杆菌59株。鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率大部分超过70%，对多黏菌素的耐药率为4.2%。共发现耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌38株，多黏菌素耐药菌株2株，并于2014年送检标本中发现1例PDR。与2013年相比，鲍曼不动杆菌对除多黏菌素外的多种抗菌药物耐药率在2014年均有一过性升高，在2015年、2016年呈下降趋势。见表2。

表1 铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)

注：与2013年相比，*P<0.05。

表2 鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)

2.2.3 肺炎克雷伯菌的耐药性 分离出肺炎克雷伯菌26株，其中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌16株，在2016年发现耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌1株。肺炎克雷伯菌对头孢唑林、氨苄西林的耐药率均达100%，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为53.8%，对抗菌药物加酶抑制剂的耐药率与未加酶者相比有一定程度降低(P<0.05)。肺炎克雷伯菌对头孢菌素类、复方新诺明、四环素、氨曲南、氯霉素、环丙沙星的耐药率也较高，均超过50%。耐药率较低的药物为多黏菌素、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星。未观察到耐药率随年份推移而升高的趋势。见表3。

2.2.4 金黄色葡萄球菌的耐药性 共分离出金黄色葡萄球菌36株。金黄色葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药率均在50%以下，其中以苯唑西林、红霉素、四环素的耐药率最高，其次为庆大霉素、头孢西丁、环丙沙星、克林霉素，金黄色葡萄球菌对奎奴普丁/达福普汀、复方新诺明、利福平的总体耐药率较低。共发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)16株，但连续4年未发现对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、夫西地酸耐药的菌株。相较于2013年，金黄色葡萄球菌对7种药物的耐药率在2016年有所升高，但差异无统计学意义。见表4。

表3 肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)

表4 金黄色葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)

2.2.5 常见分离菌株中MDR/XDR/PDR比例 在上述主要分离菌株中，共检出多重耐药菌142株，其中有90株为MDR，51株为XDR，1株为PDR，包括耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌63株、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌38株、MRSA 16株、产ESBLs的肺炎克雷伯菌16株、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌1株。鲍曼不动杆菌中MDR/XDR/PDR所占的比例最高，历年均超过80%，且大部分为XDR，并在2014年发现1例PDR。在铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌中未发现PDR，在肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌中未发现XDR。肺炎克雷伯菌中MDR所占比例为50%～100%，金黄色葡萄球菌中MDR所占比例为33.3%～75.0%。见表5。

表5 常见分离菌株中MDR/XDR/PDR所占比例(%)

3 讨论

IRCU重症患者的下呼吸道感染发病率高，且长期广泛使用抗菌药物，菌株极易在抗菌素选择性压力下出现耐药性增长，成为多重耐药菌，通过对其耐药性进行分析，可指导经验性抗菌药物的使用。

本研究发现，下呼吸道分离菌株中，革兰阴性菌占86.4%，此构成比高于国内普通康复病房的报道[3]，但与重症监护病房的报道相似[4]，检出率排名前3位的菌种分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主，与国内报道相似[3,4]。这考虑与IRCU的患者来源于重症医学科、神经内外科重症监护病房有关。

在分离出的革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌占绝对优势，构成比接近50%，显著高于国内报道[3,4]，考虑与地域及医疗环境的差异有关。铜绿假单胞菌对大部分临床常用抗菌药物的耐药率均偏高，且耐药率有升高趋势。其中，对氨曲南的耐药率最高，这与国内报道相似[4]。氨曲南曾是治疗铜绿假单胞菌的主要药物，较高的抗菌素选择压力使耐药率升高。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢吡肟、美洛培南的总体耐药率超过30%，对左氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星的总体耐药率超过20%，与国内报道相似[5]。这些药物耐药率较高的原因可能是药物使用频率较高;再者，使用三代头孢菌素、碳青霉烯类或氟喹诺酮类等具有抗假单胞菌活性的广谱抗菌药物易诱导产生多重耐药的铜绿假单胞菌，通过控制这些药物的使用可降低耐药率[6]。耐药率最低的抗菌药物依次为多黏菌素、阿米卡星，原因可能为多黏菌素存在肾毒性和神经毒性、阿米卡星存在耳毒性和肾毒性且在肺内的扩散浓度低，因而两者的临床使用较少。此外，铜绿假单胞菌对两种抗菌药物加酶抑制剂的耐药率也较低，说明医院感染的革兰阴性菌大多为产酶菌。

革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌的构成比为16%，但耐药率很高，与国内报道相似[5,7]，且多数为多重耐药菌株及耐碳青霉烯类菌株，可能与β-内酰胺类抗菌药物特别是碳青霉烯类药物的广泛使用有关。研究表明，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌除对几乎所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，通常也对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、复方新诺明等耐药[8]，说明耐碳青霉烯类鲍曼氏不动杆菌多重耐药常见，这与本研究的发现相符。鲍曼不动杆菌对多黏菌素的耐药率最低，但因该药的肾毒性和神经毒性影响其临床应用。

本研究中肺炎克雷伯菌的分离率不高，但产ESBLs菌株多见，除多黏菌素、阿米卡星、碳青霉烯类药物外，其对大部分临床常用的抗菌药物包括头孢菌素类(包括第4代头孢菌素)、青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)等的耐药率均较高，其原因可能与产ESBLs有关。ESBLs参与肺炎克雷伯菌的耐药机制，并连同AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶等导致对青霉素类、头孢菌素类及舒巴坦耐药[9]。此外，产ESBL菌株对喹诺酮、氨基糖苷、磺胺等非β-内酰胺类药物的耐药性也升高[10]，说明ESBL与多重耐药相关，但此类菌株对碳青霉烯类药物尚敏感[9]。然而，我们已在2016年发现1株对碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株，考虑主要耐药机制为产碳青霉烯酶，同时产酶菌株可携带多种耐药基因，导致多重耐药[5]。

在分离的36株金黄色葡萄球菌中，MRSA占44.4%，与国内报道相似[4]。研究发现，MRSA通常对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等多种抗生素同时耐药[11]，这与本研究的发现相符，此外β-内酰胺类药物还可诱导MRSA对万古霉素的耐药，因此，无论MRSA对β-内酰胺类药物的体外药敏试验结果是否敏感，均不建议使用此类药物。目前未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的菌株，与国内报道相符[5]。

综上所述，在IRCU住院治疗的重症患者下呼吸道分离出的菌株主要为革兰阴性菌，铜绿假单胞菌占绝对优势，分离出的菌株大部分有较强耐药性。临床上可根据常见分离菌的耐药性特点，合理选择经验性抗菌药物，同时，有针对性地使用抗菌药物，落实抗菌药物合理应用及分级管理制度，有可能减缓菌株耐药性升高趋势，避免诱导多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播。

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