中枢、非中枢原因心脏骤停患者心肺复苏后72 h内循环功能对比观察

黄锡通，李结华

(安徽医科大学第一附属医院，合肥230022)

中枢、非中枢原因心脏骤停患者心肺复苏后72 h内循环功能对比观察

黄锡通，李结华

(安徽医科大学第一附属医院，合肥230022)

目的对比观察中枢原因与非中枢原因心脏骤停患者自主循环恢复(ROSC)后72 h内循环功能变化。方法选择中枢原因心脏骤停ROSC的患者20例纳入A组，非中枢原因心脏骤停ROSC的患者17例纳入B组。收集两组ROSC后0、6、12、24、36、48、72 h的心率(HR)、血压、尿量、使用血管活性药种类等资料。收集各时间点的动脉血气分析结果(含乳酸值)，进一步计算乳酸清除率及氧合指数(OI)。结果所有病例ROSC后72 h血乳酸水平基本恢复正常，ROSC后0～6 h血乳酸清除率最高。A组ROSC后0～6 h、0～24 h乳酸清除率小于B组，36～48 h乳酸清除率大于B组(P均<0.05)。A组ROSC后6～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h、48～72 h尿量均大于B组(P均<0.05)。ROSC后72 h A组使用血管活性药物12例，B组为4例，A组使用血管活性药物比例大于B组(P<0.05)。结论心脏骤停患者ROSC后72 h内越早期循环功能改善越明显；中枢原因心脏骤停患者较非中枢原因患者循环功能恢复相对滞后。

心脏停搏；心肺复苏术；血液循环；心脏骤停后综合征；乳酸清除率；血管活性增效剂

心肺复苏指南的制订已有50多年的历史，但是心脏骤停和心肺复苏仍是医学上的难题[1]。近年来，多项研究提示心脏停搏患者ROSC后将经历PCAS阶段[2]，早期对这一独特的、复杂的病理生理状态进行干预可有效降低患者病死率，改善预后[3]。同样是心脏骤停，PCAS有共同的病理生理过程，但是严重程度和具体临床表现不仅取决于心脏停搏的时间、心肺复苏时间，还取决于原发病因和基础疾病等因素[4]，所以为提高心肺复苏的最终成功率有必要对不同类型的心脏骤停患者进行对比分析和研究。但是，由于ROSC后患者多脏器缺血缺氧，病情复杂，变化快，临床影响因素众多，研究质量控制相对困难，目前关于PCAS的临床研究相对较少。本研究观察了中枢原因与非中枢原因心脏骤停患者ROSC后72 h内循环功能变化，期望为临床抢救提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010～2015年在急诊室心肺复苏并恢复自主心律后收住ICU、住院时间大于72 h且循环趋于稳定的患者37例。排除恶性肿瘤晚期、心脏起搏器植入术后、合并慢性肾功能衰竭、住院期间继发急性肾损伤2～3期[5]、难止的失血性休克、外伤致心脏破裂、严重颅脑损伤合并严重胸腹部损伤及其他难以区分是否中枢原因致心脏骤停的患者。37例患者中，男24例、女13例，年龄(47.4±17.3)岁。经详细询问病史、查体及入院后影像学检查确定心脏骤停原因，将37例分为A组(中枢原因导致心脏骤停患者)20例，男12例、女8例，包括自发性脑出血14例、严重颅脑损伤6例，电除颤次数0～3次；B组(非中枢原因导致心脏骤停患者)17例，男12例、女5例，包括电击伤心脏骤停7例、急性冠脉综合征3例、原发室性心律失常2例、支气管哮喘急性发作及慢性支气管炎呼吸衰竭3例、海水淹溺1例、脓毒症休克1例，电除颤次数0～8次。两组年龄、发病到开始按压时间、胸外按压时间等一般资料比较见表1。所有病例均参照2010国际心肺复苏指南[6]以及相关的指导标准进行集束化治疗，使用的血管活性药物包括去甲肾上腺素针、多巴胺、多巴酚丁胺单用或联合应用(微泵维持注射，根据血压、心率调节用量)，均未采用持续肾脏替代治疗或间歇肾脏替代治疗。

表1 两组一般资料比较

注：与A组相比，P<0.05。

1.2 资料收集方法 收集两组ROSC后0、6、12、24、36、48、72 h的心率(HR)、血压、尿量、使用血管活性药种类等资料。收集各时间点的动脉血气分析结果(含乳酸值)，进一步计算乳酸清除率及氧合指数(OI)，乳酸清除率=(前次乳酸-后次乳酸)/前次乳酸×100%、OI=动脉血氧分压/呼吸机给氧浓度。

2 结果

所有病例ROSC后0、6、12、24、48、72 h血乳酸水平分别为(8.38±3.67)、(5.29±3.11)、(4.62±2.90)、(3.35±2.74)、(2.64±1.56)、(2.39±1.18)、(1.84±0.83)mmol/L，其中ROSC后72 h血乳酸水平接近正常参考值。A、B组乳酸水平比较差异无统计学意义。见表2。ROSC后0～24 h、24～48 h、48～72 h乳酸清除率分别为66.67%、30.00%、16.67%，0～24 h乳酸清除率高于24～48 h、48～72 h。(P均<0.05)。ROSC后0～12 h、12～24 h乳酸清除率分别为47.92%、20.00%，两者相比，P<0.05。ROSC后0～6 h、6～12 h乳酸清除率分别为40.00%、20.00%，两者相比，P<0.05。A组ROSC后0～6 h、0～24 h乳酸清除率小于B组，36～48 h乳酸清除率大于B组(P均<0.05)。见表3。A组ROSC后6～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h、48～72 h尿量均大于B组(P均<0.05)。两组各时间点HR、平均动脉压(MAP)、OI差异无统计学意义。详见表4。ROSC后72 h A组使用血管活性药物12例，B组为4例，A组使用血管活性药物比例大于B组(P<0.05)。

3 讨论

在心脏骤患者中，心肺复苏后的成活率较低。即使ROSC成功者，仅3%～7%的患者能够完全康复[7]。ROSC仅仅是猝死幸存者复苏后治疗的开始。患者在经历全身性缺血性损伤后，将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段，后者是复苏后患者院内死亡的主要原因[3]。目前，有文献将PCAS分为4个阶段，ROSC后20 min内为急性期，6～12 h内为早期，72 h内为中期，此后为恢复期。PCAS表现为脑损伤、心肌损伤、全身其他各脏器的缺血再灌注损伤和持续的致病诱因[2]。对PCAS的处理已成为改善心脏骤停生存链的重要一环，逐渐得到临床医务人员的重视[8]。如何在PCAS前3期更好地改善循环，前提需要对PCAS的病理生理特点进行深入研究。

表2 两组ROSC后不同时点血乳酸水平、HR、MAP、OI比较

乳酸是糖酵解的中间产物，当各种原因导致组织缺氧或氧利用障碍时，乳酸产生增加或合并清除障碍。大量研究已揭示血乳酸水平反映组织氧供需的平衡，与危重病患者的预后密切相关，并可用于危重病严重程度的分层[9,10]。因此，本研究选择血乳酸水平反映组织循环情况。除了PCAS微循环障碍以外，血乳酸产生增多还可能是血红蛋白减少、血红蛋白异常及组织性缺氧等其他原因所致，故本研究排除了其他可能导致血乳酸升高的病例。另外，血乳酸升高还可能由PCAS患者肝肾功能障碍等引起，所以本研究排除了原有明显急慢性肝肾功能异常或进行人工肝肾替代治疗的病例。本研究结果显示，对于所有ROSC后的患者，血乳酸在72 h左右趋于正常，与PCAS定义中的中期相吻合。因危重症患者的病情影响因素相对较多，连续监测血乳酸水平，进行自身前后对照分析能够更好地反映PCAS的病理生理过程。已有较多研究证实早期乳酸清除率的动态变化可用于评价危重病患者尤其是脓毒症患者的预后并指导临床治疗[11,12]，但对于非脓毒症的PCAS患者是否同样适用尚不清楚。本研究发现，ROSC后0～6 h乳酸清除率高于6～12 h，ROSC后0～12 h乳酸清除率高于12～24 h，ROSC后0～24 h的乳酸清除率高于24～48 h、48～72 h，至ROSC后到72 h血乳酸已接近正常范围，提示ROSC后6 h内患者的组织微循环可以较快好转，若不然，后期的治疗效果可能会不理想，治疗措施就可能需要做出调整，此结论与相关研究一致[13，14]。

表3 两组ROSC后不同时间段乳酸清除率比较(%，Q1)

注：与B组相比，ΔP<0.05。

表4 两组ROSC后不同时间段尿量比较

注：与B组相比，△P<0.05。

不同患者ROSC后的病理生理改变可能并不一致，与缺血损害程度、心脏骤停的原因、心脏骤停前的健康状况等相关。如果心脏骤停后迅速出现ROSC，则可能不发生PCAS[15]。脑复苏是心肺复苏抢救中的难点，近年来脑复苏也成为心肺复苏研究的焦点[16]。为寻找中枢原因心脏骤停患者在PCAS阶段的特点，我们根据有无中枢原因将心脏骤停患者分为A、B两组，观察两组循环指标的变化。有研究表明乳酸在脑缺血再灌注损伤中呈现出保护性作用[17]，但是其浓度过低或过高时也会产生损害性作用[18]。黄晶等[19]研究表明，入院时高血乳酸浓度及低乳酸清除率的颅脑创伤患者具有较高的病死率。本研究结果显示，A组ROSC后0～6 h、0～24 h乳酸清除率小于B组，36～48 h乳酸清除率大于B组，提示中枢原因心脏骤停者因神经系统严重损伤可能产生更多的乳酸，或乳酸清除、组织微循环改善较非中枢原因心脏骤停者更慢。

另有研究显示，脑损害越重的患者，尿崩症出现越早，病死率越高[20]。本研究中，A组ROSC后6～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h、48～72 h尿量均大于B组，其中有4例出现了中枢性尿崩表现，ROSC后尿量的调节有神经体液等多种因素影响，具体机制还有待进一步深入的研究。本研究的尿量对比结果提示中枢性原因心脏停搏者的脑损害相对更加严重，ROSC后脑功能的好转相对更难，需要在复苏的早期即给予足够的重视。本研究还发现A组患者在ROSC后72 h内使用血管活性药物比例较B组高，同样也提示中枢原因心脏骤停患者的神经体液机制失调更为显著，需要更早地给予血管活性药物干预。

根据上述研究结果，我们认为，中枢原因心脏骤停患者较非中枢原因者ROSC后的病理生理过程可能更加复杂，微循环恢复相对更慢，而尿量却增多，需要使用血管活性药物来维持循环的比例更高，在临床治疗中需要更多地关注补液量、补液种类及血管活性药物应用的问题。然而，本文为回顾性研究，病例数相对较少，且心脏骤停原因不尽相同，上述结论仍需进一步证实。

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Comparativeobservationofcirculatoryfunctionwithin72hafterrestorationofspontaneouscirculationbetweenpatientswithcardiacarrestcausedbycentralnervoussystemimpairmentornon-CNScauses

HUANGXitong,LIJiehua

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

ObjectiveTo compare the changes of circulatory function within 72 h after restoration of spontaneous circulation (ROSC) between patients with cardiac arrest caused by central nervous system (CNS) impairment or non-CNS causes.MethodsTwenty patients experiencing ROSC after cardiac arrest caused by CNS impairment (group A) and 17 patients with non-CNS causes (group B) were selected. We collected the heart rate, blood pressure, urine volume, the different sorts of vasoactive drugs and so on at different points of time (admission to hospital, 6 h, 12 h, 24 h, 36 h, 48 h and 72 h) after hospitalization. Meanwhile the arterial blood gas analysis results ( including serum lactate ) were collected. Then the lactate clearance rate and oxygenation index (OI) were calculated.ResultsThe blood lactate concentration tended to be normal at 72 h after ROSC started in all patients, and the lactate clearance rate was found the highest in the first 6 h. The lactate clearance rate of the first 6 h, and the first 24 h in the group A were found lower than those of group B, and the rate in 36-48 h after ROSC of group A was higher than that of group B (allP<0.05). The urine output volume of group A was significantly higher than that of the group B at 6-12 h, 12-24 h, 24-36 h, 36-48 h, and 48-72 h (allP<0.05 ). Twelve patients in group A still took vasoactive drugs, but only four patients in the group B took at 72 h, the percentage of using vasoactive drugs of group A was higher than that of the group B (P<0.05).ConclusionsThe most significant improvement of circulation after ROSC within 72 h in patients with cardiac arrest is in the early stage. The circulation recovery of cardiac arrest patients with CNS impairment is relatively backward.

heart arrest; cardiopulmonary resuscitation; blood circulation; post cardiac arrest syndrome; lactic acid clearance rate; vasoconstrictor agents

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.005

R541

A

1002-266X(2017)39-0019-04

安徽省软科学研究专项基金项目(1607a0202044)。

黄锡通(1979-)，男，副主任医师，主要研究方向为心血管和老年危重病。E-mail: hxtzwf@sina.com.cn

李结华(1963-)，女，硕士生导师，主要研究方向为老年医学。E-mail: 953983654@qq.com

2017-08-09)