涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折手术治疗效果

谭小波 汪金平 万彬 李云华 朱江 莫世赞

涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折手术治疗效果

谭小波 汪金平 万彬 李云华 朱江 莫世赞

目的 观察涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折手术治疗效果。方法 选择我院2011年～2017年髋臼后壁及髋臼顶骨折的36例患者，观察采用Kocher⁃Langenbeck入路切开复位重建钛板内固定治疗疗效。结果 骨折复位按照Matta标准评价：解剖复位24例，复位满意10例，复位欠佳2例，随访时间6～20个月，平均12个月，所有骨折均固定愈合，内固定无松动，骨折移位2例，髋臼顶再骨折1例，评定关节功能参照Epstein标准，关节功能优22例，良8例，一般4例，差2例，结论 涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折不仅需要解剖复位，还需要对髋臼顶进行坚强的固定。

髋臼骨折；髋臼顶；内固定；手术

髋关节是人体最为稳定的承重关节，髋臼骨折多为暴力加大的高能量损伤，而髋臼后壁骨折多为髋关节屈曲位撞击引起，根据髋关节屈曲位的程度及暴力大小，髋臼后壁骨折线方向、骨折块大小不同，目前髋臼后壁骨折多采用切开复位内固定治疗［1］，我们在手术治疗髋臼后壁骨折及随访过程中发现，涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折较为特殊，本文通过回顾性总结涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年～2017年收治患者36例，其中男性28例，女性8例，年龄24～60岁，平均38±6.4岁，患者右侧26例，左侧10例，受伤原因，交通意外24例，高处坠落伤4例，其他损伤8例，合并髋关节后脱位10例，坐骨神经损伤3例，骨盆骨折2例，合并股骨头软骨损伤15例。

1.2 方法

患者入院后有髋关节脱位者给予行髋关节手法复位，常规补液、患肢牵引制动等对症处理，完善骨盆CT+三维重建，根据影像学资料选择涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折进入研究样本。患者气管全麻，采用侧卧位患肢在上，采用Kocher⁃Langenbeck入路，显露髋臼后壁骨折。如果髋臼顶骨折显露不理想，可行大粗隆截骨向上翻起后显露髋臼顶骨折块或者骨折线，借助各种复位器械行髋臼后壁骨折复位，然后使用经过塑形的重建钛板固定，经过钛板或者不经过钛板向骨折块行拉力螺钉固定后壁骨块，在髋臼顶处行重建钛板阻挡即近段螺钉固定远端使用或者不使用螺钉均可，或者将固定髋臼后壁的钛板延长越过髋臼顶固定，术中行C臂透视监测螺钉是否进入关节腔，术后行抗生素预防感染24～48小时，伤口常规放置引流管24～48小时，伴有骨折脱位的给予胫骨结节牵引3周，术后患肢建议卧床休息1个月，行患肢关节不负重功能锻炼，术后行髋关节正侧位片及45°位片及骨盆CT+三维重建了解骨折复位情况，3个月内患肢部分负重活动。

2 结果

所有病例按照骨折复位Matta标准评价：解剖复位12例，复位满意5例，复位欠佳1例，随访时间6～20个月，平均12个月，所有骨折均固定愈合，内固定无松动，骨折移位2例，髋臼顶再骨折1例，评定关节功能参照Epstein标准，关节功能优22例，良8例，一般4例，差2例。

图1 a术前骨盆正位片；b、c术前骨盆CT三维重建后面观；d术前CT断面

3 讨论

图2 a术后骨盆正位片；b、c术后骨盆CT三维重建后面观；d术后CT断面

髋臼骨折属于关节内骨折，其中髋臼后壁骨折是常见类型，约在髋臼骨折的1/4～1/3［1］。按照关节内骨折治疗原则髋臼后壁骨折需要行解剖复位［2，3］，有文献报道［2］骨折移位＞3 mm 则需要手术治疗，按照Matta评价标准复位良好为移位1～3 mm，所以髋臼后壁骨折复位质量及内固定要求较高，否则治疗效果较差，有文献报道髋臼后壁骨折临床治疗效果较差，不满意率高达32%［4］；我们在临床同样观察到髋臼后壁骨折不满意率较高，多数患者出现髋关节疼痛，髋关节创伤性关节炎等并发症，尤其是观察到涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折创伤性关节炎的发生率较高。

髋臼解剖结构复杂，分成前柱、后柱、前壁、后壁及髋臼顶等，髋臼后壁及髂骨下部是主要负重区域［5］。当髋臼后壁发生骨折后，髋臼各部分的生物力学发生改变，髋臼顶的负重应力增加，相对于正常髋臼最高可增加33%［5］。汤洋等发现在传统的内固定后髋臼后上壁骨折后骨块的上方及下方骨折线移位均显著高于单纯的髋臼后壁骨折，骨折线的移位是具有统计学意义，髋关节创伤性骨性关节炎于骨折再移位相关。结合髋臼后壁骨折后，髋臼各壁生物力学改变，考虑髋臼后上壁块是因为相应应力增加引起。

在内固定方式方面，Gun等［6］发现用单纯的空心螺钉固定髋臼后壁骨折可获得良好的效果。陈戈等［7］建议行弹性接骨板行髋臼后壁骨折，Ziran等［8］重建接骨板结合桡骨远端接骨板内固定后壁骨折，Yu等［9］建议行重建接骨板及螺钉或克氏针固定后壁骨折；Zhang等［10］研究表面重建或者锁定接骨钛板合并螺钉固定在三个轴向运动表现更高负重，涉及骨折线更高的后壁骨折需要更坚强的内固定。涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折不同于单纯的髋臼后壁骨折，髋臼后壁骨折髋臼引力向髋臼顶转移［11］，同时髋臼顶部又有骨折线，加重了髋臼顶的骨折线移位，所以我们设计了髋臼顶部钛板固定方式阻挡骨折移位，术后行髋关节CT及三位重建复查［12］未见骨折线再次移位＞3 mm；从临床效果看患者解剖复位12例，复位满意5例，复位质量比相关报道高。

总之，在涉及髋臼顶的髋臼后壁骨折治疗过程中，术前、术中及术后行影像学监测，都需要按照关节内骨折来治疗［13］，手术切开解剖复位及必要的坚强固定是术后良好髋关节功能的前提。

本研究不足之处，样本量较小，回顾性研究未设计与传统单纯的中和钛板及螺钉固定行对比研究，下一步需要行生物力学研究证实髋臼术后顶部及后部负重区负重力情况，并行临床对比研究。

［1］ Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acetabu⁃lum［J］.JAm Acad Orthop Surg，1999，7（1）：54-65.

［2］ Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1632-1645.

［3］ Petsatodis G，Antonarakos P，Chalidis B.Surgically treated acetabular fractures via a single posterior approach with a follow⁃up of 2-10 years［J］.Injury，2007，38（3）：334-34.

［4］ Dean DB，Moed BR.Late salvage of failed open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum［J］.JOrthop Trauma，2009，23（3）：180-185.

［5］ 宋军，梅益彰，吴增城，等.复杂髋臼骨折复位及内固定的数字技术模拟研究［J］.中国临床解剖学杂志，2013，31（4）：393-396.

［6］ Saterbak AM，Marsh JL，Nepola JV.Clinical failure after poste⁃rior wall acetabular fractures：theinfluenceof initial fracturepat⁃terns［J］.JOrthop Trauma，2000，14（4）：230-237.

［7］ 陈戈，陈仲，欧艺，等.弹性钢板在粉碎性髋臼后壁骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（5）：381-384.

［8］ Ziran BH，Little JE，Kinney RC.The use of a T⁃plate as“spring plates”for small comminuted posterior wall fragments［J］.JOr⁃thop Trauma，2011，25（9）：574-576.

［9］ Yu Y，Tseng I，Su C.Modified technique of percutaneous poste⁃rior columnar screw insertion and neutralization plate for com⁃plex acetabular fractures［J］.J Trauma，2011，71（1）：198-203.

［10］ Zhang Y，Tang Y，Wang P.Biomechanical comparison of differ⁃ent stabilization constructs for unstable posterior wall fractures of acetabulum.A cadaveric study［J］.PLoSOne，2013，8（12）：e82993.

［11］ 张洪涛，李鉴轶，梅良斌，等.不同面积的髋臼后壁骨折对髋臼应力分布影响的三维有限元分析［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（16）：1510-1513.

［12］ Roetman B，Seybold D，Keil D.Long⁃termresultsafter acetabu⁃lar fractureswith respect to heterotopic ossifications［J］.Zentral⁃bl，2006，131（3）：188-193.

［13］ 杨小蓉，潘菊，王杰，等.髋臼骨折合并髋关节后脱位医疗损害鉴定1例［J］.贵阳医学院学报，2015，40（11）：1281-1282.

Effectiveness of treatment of acetabular wall fractures involving the top of acetabulum

TAN Xiaobo，WANG Jinping，WAN Bin，LI Yunhua，ZHU Jiang，MO Shizan.
Department of Orthopedics，the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People′s Hospital），Qingyuan，Guangdong 511518，China

Objective To observe the clinical effectiveness of surgical treatment of acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture.Methods From 2011 to 2017，38 patients with acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture were enrolled.All cases were treated by open reduction and internal fixed with reconstruction plate and screw.Results Thirty⁃six cases were followed up for 6-20 months，the average of 12 months.According to the standard of Matta，24 cases were anatomic reduction，10 cases were satisfactory，2 case was poor.All cases were bony union and had not internal fixation loosening.one case was a second fracture on acetabular top.Epstein standard was used to evaluate the function of hib joint，and 22 cases were excellent，8 cases were good，4 cases were bad，2 case was lose.Conclusion Acetabular posterior wall fracture accompanying acetabular top fracture was needed anatomic reduction and acetabular top fracture was needed to fix firmly.

acetabular posterior wall fracture；acetabular top；internal fixation；surgery

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.017

广东省医学科学技术研究基金项目（A2015246）

511518广东清远 广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）骨科

谭小波，Email：txb0817@163.com

2017-07-24）