腹腔镜急性化脓性阑尾切除术中阑尾残端几种处理方式的经验和体会

周小波

腹腔镜急性化脓性阑尾切除术中阑尾残端几种处理方式的经验和体会

周小波

目的 比较腹腔镜急性化脓性阑尾切除术4种不同的阑尾残端处理方式的优劣性。方法 选取我院2014年6月至2016年3月期间腹腔镜急性化脓性阑尾切除术患者共287例，根据阑尾残端处理方式分为4组：Hem⁃o⁃lock夹夹闭（Hemolock组77例）、单纯7号线双重结扎（双重结扎组103例）、单纯7号线双重结扎后加荷包缝合包埋（双重结扎加包埋组51例）、和单纯7号线缝扎组（56例）。比较4组的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、严重并发症。结果 所有4个组患者的手术过程顺利，无中转开腹，Hemolock组、双重结扎组、荷包缝合包埋组和缝扎组4组的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、严重并发症方面比较的差异无统计学意义。结论 对于腹腔镜手术技巧熟练的术者来说，阑尾根部几种处理方式的选择不影响患者的手术恢复以及并发症发生。

腹腔镜；阑尾切除术；残端处理

自从上世纪80年代报道首次腹腔镜阑尾切除术以来，急性阑尾炎已成为腔镜阑尾切除的主要术式［1］。基层医院对急性阑尾炎的诊治经验丰富，重复实践的例数较多。由于阑尾炎术后并发症可能涉及到患者术前的等待时间［2］，基层医院在处理诸如此类具有一定优势。但在手术的操作程序和方法上个性化比较多，可能存在僵硬、陈旧甚至随意性，如阑尾根部的处理方面。作者总结了本单位已实施的几种常用的阑尾残端处理方式，分析其是否影响手术后感染、出血及肠漏等并发症发生。

1 资料与方法

1.1 资料

收集本院2014年6月～2016年3月期间287例行腹腔镜急性化脓性阑尾切除术的病例资料。病例入选标准：（1）术后病理均为急性化脓性阑尾炎；（2）美国麻醉师协会（American Society of Anes⁃thesiologists，ASA）评分为Ⅰ级或Ⅱ级；（3）排除急性单纯性和严重的坏疽性阑尾炎。根据阑尾残端处理方式分为Hem⁃o⁃lok夹闭（Hemolok组77例）、单纯7号线双重结扎（双重结扎组103例）、单纯7号线双重结扎后加荷包缝合包埋（双重结扎加包埋组51例）、单纯7号线（缝扎组56例）四组患者术前资料包括年龄、体重指数、性别、ASA分级方面组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组术前资料

1.2 方法

所有患者手术方法均插管全麻，无需留置胃管及尿管，常规采用三孔法施术。脐下缘做1 cm切口，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。阑尾根部处理方法：Hemolok组：距根部约0.2 cm用Hemolok夹双重夹闭阑尾，距根部0.5 cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜；双重结扎组：距根部约0.2 cm用用7号强生慕丝线双重结扎阑尾，距根部0.5 cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜；双重结扎加包埋组；距根部约0.2 cm用用7号强生慕丝线双重结扎阑尾，距根部0.5cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜，再行浆肌层荷包缝合包埋阑尾残端。缝扎组：距根部约0.2 cm用用7号强生慕丝线贯穿缝扎阑尾，再用7号线结扎1次，距根部0.5 cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜。阑尾置入自制的标本袋后自左下腹切口取出，根据术中情况决定是否留置腹腔引流管，术后根据引流情况适时拔除引流管，术后2～3 d后恢复流质饮食，术后抗感染治疗4～6 d，术后无发热、无腹腔残留感染症状、切口无感染、复查血常规白细胞恢复正常后停止抗感染治疗。4组患者的手术分别由同一手术组的普通外科医生完成，手术过程均顺利，无中转开腹。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、严重并发症（术后出血、残端漏、腹腔感染）。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

Hemolok组患者切口感染1例，双重结扎组患者腹腔感染1例，经对症治疗后均痊愈。Hemolok组、双重结扎组、双重结扎加包埋组、缝扎组四组患者的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、严重并发症方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

随着腹腔镜技术的迅速发展，基层医院逐步开展腹腔镜阑尾切除术。无论是传统的开腹阑尾切除手术还是腹腔镜阑尾切除手术，阑尾系膜和根部的处理部是重要环节。超声刀处理阑尾系膜是首选的方式，因其具有止血效果确切、产生烟雾少等明显优点，且同时具备分离、止血、切割、闭合等功能，周围组织副损伤小，操作方便，手术时间缩短，从而降低了中转开腹率［3］。由于超声刀在基层医院广泛地被使用，本研究四组病例手术中阑尾系膜的处理均采用超声刀，操作相对以往安全可靠。自腹腔镜阑尾切除术开展以来，阑尾根部的处理方法在各个医院不尽相同，比较常用的有丝线结扎、丝线缝扎、Endoloop套扎、Hemolok夹或可吸收夹夹闭、腹腔镜下切割闭合器切割闭合等［4，5］。利用Hemolok夹或可吸收夹对阑尾根部进行夹闭处理（A图），对于初学者来说操作简单、可以缩短手术时间，但会加重患者经济负担。因此当术者有一定的腹腔镜操作经验后，一般不会选择使用材料夹夹闭阑尾残端，可以选择相对并发症较少且价格便宜的丝线进行残端处理。相对夹子而言，直接用丝线缝合结扎阑尾根部的方式虽然价格低廉（B图），但对术者的镜下打结技术要求较高，单纯丝线结扎时，为加强稳固性，通常结扎两道，第一个结打外科结，收线时应持续均匀用力，以防止切割及结扎线脱落。虽然腹腔镜下阑尾残端的结扎加荷包缝合包埋符合传统阑尾手术的操作常规（C图），可以避免腹腔内有创面形成，使盲肠壁光滑，减少术后腹腔污染的机会，降低肠粘连的发生，并且荷包包埋可使阑尾残端结扎后双保险，降低粪漏发生的风险［6］，但阑尾切除术不行阑尾残端荷包包埋并不增加并发症的发生率［7］，如果阑尾根部过粗（＞1 cm）以及盲肠壁严重水肿时不适宜行荷包缝合，过大的荷包将阑尾残端包埋后会影响回盲瓣的功能；盲肠壁严重水肿，在包埋及缝合过程中会撕裂盲肠，增加肠漏的风险。缝扎组比双重结扎组更稳固一些，但操作稍复杂些。

表2 四组术中、术后资料

图1 三种阑尾根部处理方法 A利用Hemolok或可吸收夹夹闭；B丝线缝合结扎；C残端结扎加荷包缝合包扎

本研究四组患者手术由同一手术组完成，主刀具备丰富的腹腔镜常规阑尾切除术的手术经验，腹腔镜手术技巧熟练，Hemolok组、双重结扎组、双重结扎加包埋组、缝扎组四组患者患者术中、术后临床指标比较结果表明：术中失血量、排气时间、住院时间、严重并发症方面比较差异均无统计学意义。

总之，在腹腔镜急性化脓性阑尾切除术中阑尾残端处理方式选择上，我们的经验和体会是：对于腹腔镜手术技巧熟练的术者来说，阑尾根部处理方式的选择不影响患者的手术恢复以及并发症发生。

［1］ 周嘉嘉，邓小耿，张杰，等.小儿腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除的对比研究［J］.岭南现代临床外科，2013，13（6）：552-554.

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［7］ 张星，陈文忠，华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较［J］.中国微创外科杂志，2013，13（2）：139-141.

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［7］ Chaudhary IA，Samiullah，Mallhi AA，et al.Is it necessary to invaginate the stump after appendicectomy［J］？ Pak JMed Sci，2005，21（1）：35-38.

A comparison of the several kinds of methods of laparoscopic appendectomy applied for the han⁃dling of appendix stump

ZHOU Xiaobo.
Department of General Surgery，Huidong County People's Hospital，Huidong 516300，China.

Objective To compare the superiority and inferiority the several methods of laparo⁃scopic appendectomy（LA）applied for the handling of appendix stump.Methods A total of 287 patients of laparoscopic acute suppurative appendectomy in the treatment of appendicitis，according to appendix stump processing mode were divided into four group：Hem⁃o⁃lock closure（group A，77 cases），simple number 7 thread double ligation（group B，103 cases），plus pouch suture embedding after simple number 7 thread ligation（group C，51 cases），suture ligation（group d，56 cases），compared the opera⁃tion time，intraoperative blood loss，time of intestinal exhaust，hospital stay，serious complications with the three groups.Results Four groups of patients had a smooth operation and no transfer laparotomy.The comparison of time of operation and intraoperative blood loss and time of intestinal exhaust and length of hospital stay and serious complications of the three groups were not statistically significant.Conclusion For performer with excellent laparoscopic skill，the selection of methods of handling of appendix stump does not affect the recovery of operation and complication of patient.

laparoscopic； appendectomy； appendix stump

R656.8

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.012

广州市黄埔区科信局计划项目（201544⁃06）

516300 广东惠东惠东县人民医院普通外科

周小波，Email:360568910@qq.com

2017⁃05⁃25）