吕海江运用升阳法治疗眼科病经验

冯磊　沈瑞祥　蔡超产　吕海江

摘要：中医眼科自《内经》以来经过历代医家发展和补充，其辨证论治渐趋完善，至金元时期李东垣《脾胃论》对脾胃的重视，使升阳法逐渐被医界接受而广泛应用于各科。吕海江教授经过40多年的临床实践和对李东垣升阳法的继承与创新，逐渐形成了自己运用升阳法论治眼科病的经验特色。本文结合临床医案，从升阳通络、升阳散火、活血化瘀、祛湿化痰4个方面总结吕老运用升阳法论治眼科病的诊疗经验。

关键词：名医经验；吕海江；升阳法；眼科病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.031

中图分类号：R272.977 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）11-0121-03

Experience of LV Hai-jiang in Using Raising Yang Therapy for Treatment of Ophthalmic Diseases FENG Lei， SHEN Rui-xiang， CAI Chao-chan， Instructor： LV Hai-jiang （The Third Affiliated Hospital to Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China）

Abstract： Since Nei Jing， through the development and supplement of ancient physicians， syndrome differentiation of TCM ophthalmology has been gradually improved. To the Jin and Yuan Dynasties， LI Dong-yuans Pi Wei Lun paid attention to spleen and stomach， which made raising yang therapy has been accepted and widely used in medical subjects. After 40 years of clinical practice and inheritance and innovation of LI Dong-yuans raising yang therapy， Professor LV Hai-jiang gradually formed his own experience features of using raising yang therapy to treat ophthalmic diseases. Combined with the clinical medical records， this article reviewed diagnosis and treatment experience of Professor LV in using raising yang therapy to treat ophthalmic diseases from the aspects of raising yang and removing obstruction in collaterals， raising yang and dissipating heat， activating blood circulation and expelling stasis， and eliminating dampness and phlegm.

Key words： experience of famous doctors； LV Hai-jiang； raising yangtherapy； ophthalmic diseases

河南中醫药大学吕海江教授是第五批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学和科研工作40余年，长期致力于角膜病和眼底病的研究，擅长运用中医药治疗糖尿病性眼底病变和视神经、视网膜疾病等，在多年的眼科临床实践和前人经验基础上逐渐形成了自己的特色。兹就吕老运用升阳法治疗眼科病的经验特色总结如下。

1 理论溯源

对升阳法阐释最深刻且应用最广的当属李东垣无疑。李东垣认为，人体有两种气，即升发的阳气与闭藏的阴气。脾胃功能正常，则先行升发之性，输送精微物质至皮肤、筋骨、血脉等，然后升已而降，行闭藏之性，下输于膀胱。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”，即是对脾胃正常情况下生理过程的详细描述。病理方面，“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行”（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》），即脾胃虚弱之时，一则脾胃不能行生发之令，二则湿邪下流，郁闭阳气。由此，则“真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起”（《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》）。据此，李东垣提出升阳之法，“大抵圣人立法，且如升阳或发散之剂，是助春夏之阳气，令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气”（《东垣试效方·妇人门·崩漏治验》）。升阳法助春升之气，而泻秋冬收藏殒杀寒凉之气，是治疗上述脾胃虚弱致有秋冬而无春夏的正法。在治法方面，李东垣《内外伤辨惑论·四时用药加减法》有详细论述：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道乃诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也；又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气卫外而为固也。凡治脾胃之药，多以升阳补气名之者此也。”至此，李东垣从理到药，非常完备地叙述了升阳法理论基础和应用方法。

目居头面，其位在上，若行使其正常“视万物，别白黑，审短长”的功能，首先需要气血的支持，但其病位特点决定了气血难达的特殊病因，为此，吕老在深刻理解升阳法的基础上，将其广泛用于眼科病的论治，提出了益气升阳治本、祛湿升阳通络治法，同时根据《素问·五藏生成篇》“诸脉者皆属于目……诸血者皆属于心”及眼科病多血瘀络阻的特点，提出活血升阳和升阳通络治法，四法相辅相成，构成吕老治疗眼科病的独特之处。

2 典型病例

2.1 益气升阳法

案例1：患者，女，41岁，2015年7月13日首诊。2个月前因劳累而出现左眼眼睑下垂，双眼易流泪，纳食一般，眠差，夜间易醒，大便正常，小便黄，月经有血块、经期腹痛，舌质红，苔薄黄而腻，脉虚大而空。视力检查示：右1.2，左1.0。西医诊断：上睑下垂（左），双眼复视。中医诊断：上胞下垂（左）。辨证分析：其脉大而空，乃气虚有热所致，因气虚而脉空，因热而有虚大之象；舌质红是有虚热的印证，苔薄黄而腻是湿热之轻证；《灵枢·邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，说明经脉是气血上走于面的通道，以及通过经脉上走于目的“其精阳气”对眼部功能的正常行使具有重要作用。因此，气虚无力举动是导致其眼睑下垂的根本原因，气虚无以固摄，加上热邪干扰，是导致易流泪的诱因；热扰心神而眠差，热传下焦而小便黄；月经血块且月经腹痛当是瘀血所致，故治应助以气血运行之力，辅以活血通络。治法：益气升阳、活血通络。处方：黄芪60 g，党参20 g，麸炒白术15 g，天麻15 g，钩藤20 g，石决明30 g，羌活12 g，升麻10 g，醋柴胡20 g，蜈蚣6 g，全蝎10 g，炒僵蚕15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减21剂后，眼睑恢复正常，余症亦减轻。

按：本案重点不在于瘀血痰湿对脉络的阻滞，是由于气不足而无力到达于目所致，其热亦即李东垣所谓“阴火”，即元气无法行使托举功能而产生的郁热。因此，方中黄芪、党参、麸炒白术益气乃治病之本；羌活、升麻、醋柴胡升阳是治郁热之法；“目为脉之聚”，蜈蚣、全蝎、炒僵蚕通目之脉络，是对眼部血管丰富的针对性治疗；天麻、钩藤、石决明平肝熄风，是防黄芪、升麻等升发太过而致肝气上逆所设。全方功用明确，方向专一，疗效明显，可谓对证之治。

2.2 祛湿升阳法

案例2：患者，男，52岁，2015年8月12日首诊。自述2个月前不明原因出现左眼视物模糊伴视物变形，至外院行光学相干断层成像术（OCT）检查示“左眼黄斑区中心视网膜水肿、增厚，层间可见点状高白信号，中心凹上方视网膜水肿，表面反射信号增强”。具体治疗不详。刻下：左眼视物模糊伴视物变形，胸闷，舌质红，苔黄腻，脉滑数。视力检查示：右1.0，左0.5。眼底镜检查示：右眼视盘边界清，色泽可，视网膜动脉轻度变细，静脉迂曲扩张，管径不均，A/V=1∶3，视网膜未见明显出血及渗出，左眼视网膜颞上支可见片状出血斑，黄斑中心凹光反射未窥及。西医诊断：黄斑水肿（左）。中医诊断：视瞻昏渺（左）。辨证分析：舌黄腻、脉滑数，当属湿热无疑，其胸闷是湿热之邪郁阻胸间所致，而胸膈气机不畅，亦阻碍清阳之气的上升，气血不能上达眼部，导致视物模糊；另外，气机运行不畅又易致气滞水停，可见黄斑水肿。总之，湿热之邪阻滞气机是其病机之本，视物模糊是其疾病之标，虽是眼病，亦当顾其全身，使湿热去而眼疾除。治法：祛湿升阳、利水清热。处方：茺蔚子20 g，泽泻20 g，猪苓15 g，茯苓30g，生地黄炭30 g，玄参12 g，麦冬20 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，黄连10 g，黄芩12 g，黄柏6 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减21剂后，视物模糊症状明显减轻，后以石斛夜光丸善后。

按：本案虽是黄斑水肿，吕老并未用大剂量利水药，而是遵“治病求本”之旨，治以祛湿清热为主。方中茺蔚子、泽泻、猪苓、茯苓利水以祛湿；生地黄炭、玄参、麦冬清热滋阴，防利水伤心之弊；黄连、黄芩、黄柏同用，清热祛湿以治其本。全方使湿热祛而清阳升，气血到而眼疾除。

2.3 活血升阳法

案例3：患者，女，60岁，2015年10月15日就诊。自述40 d前不明显诱因出现右眼视力下降伴视物模糊，外院行眼底血管造影检查示“右眼视网膜颞上支静脉分支阻塞，右眼黄斑水肿”。具体治疗不详。现证：右眼视力下降伴视物模糊，盗汗，纳可眠差，二便调，舌质黯、舌下静脉迂曲，苔少，脉沉涩。视力检查示：右0.3-1，左1.0。既往病史：糖尿病3年，冠心病20年。西医诊断：视网膜静脉分支阻塞（右），黄斑水肿（右）。中医诊断：络阻暴盲（右）。辨证分析：舌质黯、舌下静脉迂曲乃瘀血阻络，脉沉涩是对血瘀病机的佐证，苔少、盗汗是内热之象，因内热所以眠差、难以入睡。瘀血与内热互为根本，瘀血阻碍气机则加重郁热，而郁热消灼津液亦是血瘀的一大因素。另外，瘀血阻滞气机导致气血上升受阻，使眼部缺少气血濡养，同时眼部的瘀血和渗出亦不能正常下行而更新，故导致视物模糊、黄斑水肿等。立法：活血升阳、清热凉血。处方：黄芪30 g，炒白芍20 g，赤芍15 g，当归12g，丹参20 g，茜草炭30 g，仙鹤草15 g，白及12 g，藕节炭6 g，全瓜蒌12 g，醋鳖甲10 g，三七粉（冲）4 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减治疗2月余，眼疾大减而在家自行修养。

按：血瘀与水饮是眼部常见的两大病理因素，“血不利便为水”，二者又常同时产生，但应分清主次，本案当是血瘀为本。方中茜草炭、仙鹤草、白及、藕节炭、三七粉活血化瘀以治本；白芍、赤芍、当归、丹参清热凉血而兼养血之功，針对内热而辅助治疗；瓜蒌化痰，鳖甲滋阴清热，辅助全方，以防水灼成痰；黄芪量大为君，既助全方活血化瘀之力，又引诸药上达眼部之位。全方无专门治水饮之药，属吕老治病求本、辨证精细的一大体现。

2.4 升阳通络法

案例4：患者，男，49岁，2015年9月12日来诊。自述2年前因大量饮酒导致左眼上眼睑抬举无力，3周前右眼无明显诱因也出现上眼睑抬举无力症状，未作特殊治疗。现证见双眼上眼睑下垂，纳眠可，二便调，舌质淡黯，苔薄黄，脉沉细。既往史：幼时曾患双眼上睑下垂，服用强的松后好转。西医诊断：上睑下垂（双）。中医诊断：上胞下垂（双）。辨证分析：双眼睑下垂属脾胃气虚不能托举，根据吕老多年经验，此类病症在健脾益气时辅以通络之品，往往起到事半功倍的效果，大抵是“目为脉之聚”之故也。立法：升阳通络、活血化瘀。处方：炙黄芪30 g，当归20 g，葛根30 g，醋柴胡20 g，酒白芍20 g，赤芍30 g，全蝎9 g，蜈蚣3 g，白僵蚕10 g，伸筋草20 g，升麻10 g，麸炒白术15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减21剂后痊愈。

按：方中炙黄芪、麸炒白术健脾益气以治其本；葛根、醋柴胡、升麻辅以升阳以引诸药及气血上达眼部；全蝎、蜈蚣、白僵蚕以其虫类药通络之功，使眼部的细小络脉得到通畅；当归、白芍、赤芍、伸筋草活血化瘀，既通畅脉道以有利于益气升阳之路，也是增强通络之力的用法。

3 讨论

案例1用益气升阳、活血通络法以助心藏将气血输送到眼睑，补气是根本，升阳是引导，活血通络是清理细小络脉的瘀血水湿之邪，以达到升清降浊的目的，眼睑有气之托举，自然不再下垂，同时郁热去，则易流泪之症亦消失；案例2用祛湿升阳法清理阻塞于胸膈、脉道的邪气，湿邪去、水饮化，则气血运行无阻，使气血能上达头部，同时使积聚于目的水饮之邪亦有通路可以下行，邪去则视物清晰；案例3以活血升阳法治疗视力严重下降，方以大剂量活血化瘀药打通眼部大小脉络，祛除目内瘀血，消除导致视力下降之根源，同时保持脉道通畅，使气血运行正常，眼部气足血充，防止疾病再次发生；案例4升阳通络是活血升阳另一大法，以其运用通络药而名之，因眼部脉络丰富，故升阳通络亦是治疗眼部疾病的常用治法。上述4个案例是对吕老运用升阳法论治眼科病的验证，是吕老继承李东垣学术思想并进行创新的结晶，升阳法的运用是吕老在眼科病论治中的一大创举。

4 小结

吕老基于李东垣的学术思想，结合多年临床经验，创新出“益气升阳、祛湿升阳、活血升阳、升阳通络”四法，与从心论治眼科病的“祛湿化痰、活血化瘀、清热凉血、升阳通络”四法，诸法相辅相成，相互为用，构成了吕老的两大特色。从心论治眼科病是吕老在五脏与目关系的创新，升阳法是阴阳体系氣机升降理论运用于眼科病的具体应用，两者从不同角度为眼科病的论治提供了新的思想，值得临床借鉴。