大骨瓣侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的体会

翁华　朱林　孙伟　吴玉勤

【摘要】 目的 探讨大骨瓣开颅经侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血的临床疗效及应用价值。方法 52例重症高血压基底节区脑出血患者， 患者均采用大骨瓣侧裂入路显微手术治疗， 15例术中还纳骨瓣， 37例去除骨瓣、硬脑膜减张缝合。观察其治疗效果。结果 术后24 h内复查头颅CT， 血肿清除量>90% 37例， >80% 15例；再出血2例， 再次手术1例， 1例放弃治疗死亡。术后随访3～6个月， 日常生活活动能力（ADL）量表分级：Ⅰ级3例， Ⅱ级17例， Ⅲ级23例， Ⅳ级3例， Ⅴ级2例， 死亡4例， 死亡率为7.7%。结论 大骨瓣侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血临床效果良好， 极具实用价值， 值得临床推广应用。

【关键词】 基底节区脑出血；大骨瓣开颅；侧裂入路；显微手术；个体化治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.017

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神经外科临床最为常见的急症之一， 其发病率高， 为50.6～80.7/10万人， 以中老年多见， 基底节区脑出血最为常见， 约占高血压性脑出血的70%[1]， 其次位于皮层下、小脑、脑室、脑干， 致残、致死率高。手术治疗是血肿量>30 ml的基底节区脑出血首选方案。手术方式意见不一， 个体化精准治疗有待探讨。2013年1月～2016年12月， 本文作者对本院52例重症高血压基底节区脑出血患者采用大骨瓣侧裂入路显微手术治疗， 临床效果满意， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年12月本院收治的52例重症高血压基底节区脑出血患者， 其中男31例， 女

21例；年龄38～78岁， 平均年龄59.4岁；经CT扫描证实左侧壳核出血18例， 右侧壳核出血16例， 壳核外囊出血7例， 壳核内囊出血11例；其中出血破入脑室21例。出血量采用简化多田氏公式估算， 即血肿量=长×宽×层厚×层数×

1/2（cm）， 血肿量30～40 ml有11 例， 41～50 ml有16例， >50 ml有25例， 平均出血量51.8 ml；发病至手术时间<6 h者26例， 6～24 h者18例， >24 h者8例。

1. 2 临床表现 患者明确高血压病史48例， 有糖尿病病史13例， 有冠心病史6例， 长期口服阿司匹林2例；患者入院时收缩压140～240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 平均收缩压188 mm Hg， 舒张压86～131 mm Hg， 平均舒张压114 mm Hg；

患者均有昏迷和偏瘫、小便失禁， 合并呕吐34 例， 单侧巴彬斯基征阳性29 例， 双侧巴彬斯基征阳性5例。术前意识：浅昏迷8例， 中度昏迷26例， 深昏迷18例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～8分38例， 9～12分14例；其中一侧瞳孔散大合并脑疝形成者17例。

1. 3 手术方法 患者均采用大骨瓣侧裂入路显微手术治疗， 手术均在全身麻醉（全麻）气管插管下进行。患者取仰卧位， 患侧肩部垫高， 头稍后仰， 并向病灶对侧旋转45°。做类似标准外伤大骨瓣切口， 皮肌瓣翻向颞前下， 颞肌仔细止血， 铣刀铣出大小约10 cm×12 cm骨窗， 咬除颞底骨质， 磨除部分蝶骨嵴， 悬吊硬膜。开骨窗时静脉滴注20%甘露醇250 ml， 以使开骨窗后脑压有所降低， 方便操作。遂打开硬脑膜， 脑棉保护脑组织， 显微镜下观察侧裂走向及区域血管分布情况， 确认外侧裂近点[2]， 以对侧裂血管损伤最小为原则， 确定是从近额叶侧或颞叶侧分离， 以外侧裂近点为中心分離外侧裂， 先用1号针头或尖刀片挑开侧裂表面蛛网膜， 打开三角区侧裂深部， 根据血肿位置向近端或远端逐渐分离。暴露至大脑中动脉， 采用稀释罂粟碱液浸润棉片遮挡保护， 显露岛叶皮层， 轻轻牵开颞叶岛盖脑组织， 于无血管区切开岛叶皮层约1.0 cm， 向下内侧进入血肿腔， 以较低负压轻轻地抽吸血肿， 对活动性出血点用小功率稍作电凝止血即可， 与血肿腔壁粘连较紧密小的血凝块无需清除， 以免致活动性出血。清除血肿后检查无活动性出血， 血肿腔壁贴覆可吸收止血材料， 升高血压至收缩压130 mm Hg以上（通常麻醉状态下收缩压升高20 mm Hg）， 观察15 min， 若无活动性出血， 血肿腔放置引流管， 据术前评估及术中情况确定是否骨瓣复位， 若去骨瓣则用人工脑膜补片扩大修补硬脑膜。其中15例术中还纳骨瓣， 37例去除骨瓣、硬脑膜减张缝合。

1. 4 术后处理 患者术后入重症监护病房， 据个体病情， 应用脱水剂、止血剂、抗生素及降血压药物， 重点是将血压控制在术前收缩压2/3以上， 适量低于术前， 避免过低， 同时应用预防消化道应激性溃疡药物， 维持水、电解质平衡， 加强支持治疗， 术后24 h开始流质饮食， 对于合并脑室出血的患者应腰穿治疗， 应用活血性药物。加强呼吸道的管理以防止肺炎， 必要时行气管切开。

1. 5 观察指标及评价标准 观察患者的治疗情况， 术后进行随访， 记录患者的ADL分级、死亡情况。ADL分级：Ⅰ级：生活完全自理；Ⅱ级：生活轻度依赖；Ⅲ级：生活中度依赖；Ⅳ级：长期卧床， 生活重度依赖；Ⅴ级：植物生存， 生活完全依赖。

2 结果

术后24 h内复查头颅CT， 血肿清除量>90% 37例， >80% 15例；再出血2例， 再次手术1例， 1例放弃治疗死亡。术后随访3～6个月， ADL分级：Ⅰ级3例， Ⅱ级17例， Ⅲ级23例， Ⅳ级3例， Ⅴ级2例， 死亡4例， 死亡率为7.7%。死亡原因：2例死于肺部感染；1例死于术后继发颞枕叶大面积梗死， 1例因再出血家属放弃治疗。endprint

3 讨论

高血压继发脑出血是引起重要神经功能障碍的疾病， 致残率、致死率高， 其出血部位以基底节区最为常见， 出血动脉多为豆纹动脉破裂， 多位于血肿前部。对于血肿量<30 ml者行内科治疗， 对于> 30 ml者多行手术治疗， 其手术方式及手术时机尚无定论。如何降低大量出血患者的病死率及致残率、提高生存质量， 个体化精准治疗至关重要。

3. 1 手术治疗基本理论 临床研究表明， 脑出血后20～30 min形成血肿， 1～2 h达高峰， 6～8 h逐渐停止， 且80%的血肿扩大， 均在6 h内[3， 4]。血肿其占位效应直接挤压、牵拉， 造成重要神经核团及上、下行纤维破坏， 致神经功能直接损害， 血肿周围组织因缺血、缺氧、高颅压而间接损害；6～7 h血肿周围组织凝血酶、血清蛋白等血肿分解物作用， 致血管及脑组织的继发性损害产生水肿， 并随着时间推移而进一步加重；12 h后周围脑组织发生变性、坏死造成不可逆的脑损害， 因此一旦手术指征明确， 就应该尽早行手术治疗， 以减轻血肿占位效应所致的直、间接损害， 有效地阻断凝血酶、血清蛋白等的继发损害， 从而改善预后[5， 6]。

3. 2 病例选择 治疗高血压脑出血无明显意识障碍者， 内科或外科治疗其效果均较好；已有明显意识障碍但未继发脑疝者， 外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳孔散大， 生命体征趋于衰竭者， 内外科治疗其效果均差。选择手术的病例， 除考虑血肿量外， 还要参照患者年龄、发病时限、脑萎缩程度及中线结构移位程度、服用阿司匹林等影响凝血功能药物等个体化因素， 以便确定精准的治疗方案。选择治疗病例与骨瓣保留标准如下：①确诊为高血压脑出血， 且出血部位位于基底节区， 排除脑瘤卒中、动脉瘤、血管畸形等其他原因引起的脑出血；②年龄55岁以下、血肿量≥30 ml及年龄65岁以上、血肿量>50 ml， 采用血肿清除+去骨瓣减压术；年龄55～65岁、血肿量30～50 ml则采用单纯血肿清除术；

③占位效应明显， 侧脑室受压变形、中线结构移位>0.5 cm；④意识障碍明显或意识障碍进行性加重伴有或不伴有一侧瞳孔散大者；⑤入院时已双侧瞳孔散大固定、呼吸节律异常、伴有严重心肺等其他严重疾病则排除在外。临床实践中发现年龄55岁以下， 脑组织无明显脑萎缩， 手术后脑组织水肿明显， 骨瓣恢复后因水肿源性高颅压继发脑疝而非计划再次手术-去骨瓣减压术时有发生；年龄65岁以上、出血量<50 ml

患者， 由于脑萎缩原因术后脑水肿相对较轻、颅内压相对较低， 骨瓣恢复后因水肿源性高颅压继发脑疝的情况无发生。故作者认为病例的选择及个体化精准治疗尤为重要， 对于年龄55岁以下、血肿量≥30 ml及年龄65岁以上、血肿量>50 ml， 应采用大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

3. 3 手术方式 手术有多种方式， 如锥颅血肿碎吸加尿激酶溶解术、立体定向血肿清除术、颞部马蹄形或直切口開颅经颞叶中上回皮层入路血肿清除术、小骨窗外侧裂入路血肿清除术及神经内镜血肿清除术等。各种手术均能达到清除血肿目的， 其报告效果不一， 目前术式尚难统一。1972 年 Suzuki等[7]首先提出经侧裂-岛叶入路清除高血压脑出血， 随着外侧裂显微解剖的研究深入[2、8]和显微神经外科技术的发展， 为这一术式提供了理论支持和技术支撑、奠定了基础， 近年来国内外广泛应用， 取得良好效果。采用大骨瓣开颅， 骨窗尽量达颅中窝底， 磨除蝶骨脊， 充分显露外侧裂， 据个体化评估或去骨瓣减压， 经外侧裂-岛叶入路， 显微镜下清除血肿和止血， 在保证脑组织微创的前提下， 有效地缓解脑疝并平稳度过脑水肿期， 临床效果良好。

3. 4 临床体会 为达到最佳治疗效果， 同时最大限度地减轻对正常脑组织损伤， 除术前个体化评估、术者具有良好的解剖知识及显微手术技巧外， 手术时机、入路的选择至关重要。①手术时机：基于手术治疗基本理论， 发病至手术时间以7 h内最佳。对手术指征明确的患者应及早手术， 以解除对脑组织的压迫、神经纤维的牵拉。②骨窗应足够大， 适当放宽去骨瓣减压指征。在临床实践中可见， 应用小骨窗开颅脑内血肿清除， 术后效果欠佳， 尤其是并发脑疝者， 术后继续较严重的脑水肿、环池压缩或闭塞， 持续颅内压， 甚至一些病例发生严重的脑膨出， 周边脑组织水肿、梗死；手术后脑水肿不可避免， 大骨瓣减压有利于最大限度地减低颅内压， 可减少脱水剂应用及应用时限， 避免或减少脑水肿源性高颅压继发性脑疝的发生；同时大骨瓣开颅具有操作简单、易于掌握等优点， 且大骨窗还可以充分暴露侧裂区， 明确其侧裂区的血管走向， 更加有利于降低手术操作对脑组织、血管和神经的损伤。③侧裂入路手术优缺点：外侧裂为自然间隙， 大多较易分离， 其深方为岛叶， 于岛叶无血管区切开少许皮质即达血肿腔。比经颞中回入路， 可有效减少或避免对颞叶、岛叶、屏状核等结构的损伤， 减少永久性的神经功能缺失、癫痫等并发症的发生率；侧裂池的开放， 引流出脑脊液， 利于降低颅内压， 加快廓清出血， 从而减轻物理性及化学性损害， 临床疗效得以改善， 从而提高生存率， 降低死亡率。此外， 在显微镜的直视下手术， 术野更加清晰， 医源性损伤轻而少， 而且彻底清除血肿的同时可以及时发现新的出血点， 便于彻底止血， 再出血率低， 神经功能恢复较好等优点；其缺点主要需要有熟练的外侧裂显微解剖技术及可能导致外侧裂血管痉挛形成脑缺血性病变。

手术是治疗基底节区脑出血首要措施；手术治疗的病例及方案的选择个体化对精准治疗意义重大；大骨窗开颅可较好地显露外侧裂及其区域相关血管走向及分布， 有利于更有效地降低对脑组织、血管和神经的损伤；大骨瓣减压能有效地降低颅内压， 特别是对于年龄55岁以下、血肿量≥30 ml及年龄65岁以上、血肿量>50 ml的患者有重要意义；经侧裂入路治疗基底节区脑出血是一个较好的方法， 符合微侵袭理念[9， 10]， 自大脑自然间隙进入血肿腔， 对脑组织损伤小， 既能有效地清除血肿， 又能最大限度地保护了正常的脑组织， 可减轻术后脑水肿发生的程度， 能提高手术疗效， 降低死亡率及致残率， 可减少术后癫痫的发生， 本组无继发性癫痫发生。endprint

综上所述， 大骨瓣侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血， 临床效果良好， 极具实用价值， 值得临床推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2017-08-16]endprint