胸腔镜下肺叶切除术在治疗肺癌中的临床应用

张道忠　王树军　曹亮　王义　姜淮

【摘要】 目的 研究胸腔鏡下肺叶切除术在治疗肺癌中的临床应用价值。方法 64例肺癌患者作为研究对象， 随机分为胸腔镜组（观察组）和传统开胸组（对照组）， 各32例。观察两组患者的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、胸腔引流管留置时间、术后并发症、术后住院时间及1年无瘤生存率， 采用视觉模拟评分法（VAS）评价术后切口疼痛情况。结果 两组患者手术均获得成功。观察组术中出血量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间、术后VAS评分均优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术中淋巴结清扫数目比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组与对照组1年无瘤生存率分别为96.88%、93.75%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率为12.50%， 明显低于对照组的34.38%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌具有传统开胸手术所没有的独特优势， 具有创伤小、出血量少、住院时间短、疼痛轻等优点， 是一种安全、有效、微创的肺癌治疗方法， 值得临床推广应用。

【关键词】 胸腔镜；肺叶切除术；肺癌；传统开胸手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.005

Clinical application of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer ZHANG Dao-zhong， WANG Shu-jun， CAO Liang， et al. Department of Thoracic Surgery， Huainan Xinhua Medical Group Xinhua Hospital， Huainan 232052， China

【Abstract】 Objective To study the clinical application value of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Methods A total of 64 lung cancer patients as study subjects were randomly divided into thoracoscopic group （observation group） and traditional horacotomy group （control group）， with 32 cases in each group. Observation were made on operation time， intraoperative bleeding volume， number of lymph node dissection， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative complications， postoperative hospitalization time and 1 year disease-free survival rate between two groups. Visual analogue score （VAS） was used to evaluate postoperative incision pain situation. Results Surgery was successful in both groups. The observation group had better intraoperative bleeding volume， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative hospitalization time and postoperative VAS score than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time and number of lymph node dissection （P>0.05）. The observation group and control group had no statistically significant difference in 1 year disease-free survival rate respectively as 96.88% and 93.75% （P>0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 12.50% than 34.38% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic lobectomy for lung cancer has the unique advantage of less trauma， less bleeding， shorter hospitalization time， less pain， comparing with traditional thoracotomy. It is a safe， effective and minimally invasive treatment method for lung cancer， and is worthy of clinical promotion and application.endprint

【Key words】 Thoracoscope； Lobectomy； Lung cancer； Traditional thoracotomy

肺癌是發病率、死亡率较高的恶性肿瘤， 传统开胸肺叶切除手术是外科治疗肺癌最主要的方法[1]。近年来， 胸腔镜肺叶切除术开始应用于肺癌治疗， 因其微创性， 故受到越来越多的临床医生关注， 但仍有争议， 焦点在于胸腔镜肺叶切除术的安全性和临床疗效。本研究旨在比较胸腔镜肺叶切除术与传统开胸手术治疗肺癌的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年2月～2016年2月收治的64例肺癌患者作为研究对象， 将患者随机分为观察组和对照组， 各32例。两组患者术前经CT或病理学确诊， 符合肺癌诊断标准；术前评估为Ⅰ期或Ⅱ期；均未接受放化疗。观察组：男26例， 女6例；年龄41～73岁， 平均年龄56.4岁；肿瘤直径0.8～4.8 cm；术后病理：鳞状细胞癌12例、腺癌18例、小细胞癌1例、大细胞癌1例；临床分期：Ⅰ期21例， Ⅱ期11例。对照组：男27例， 女5例；年龄40～72岁， 平均年龄56.5岁；肿瘤直径0.9～4.9 cm；术后病理：鳞状细胞癌10例、腺癌19例、小细胞癌2例、大细胞癌1例；临床分期：

Ⅰ期20例， Ⅱ期12例。两组患者性别、年龄、病变大小和术后病理分型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均采用双腔气管插管静脉吸入复合麻醉， 部分患者联合硬膜外麻醉， 健侧卧位， 单肺通气。观察组采用“三孔法”行全胸腔镜肺叶切除+系统淋巴结清扫术， 即于腋中线第7、8肋间作一长约1.5 cm的切口作为胸腔镜孔；于腋前线第4或5肋间作一长约3～4 cm的切口作为主操作孔；副操作孔选择在腋后线与肩胛线之间第7、8肋间， 长约1.5 cm。主、副操作孔常规使用切口保护套撑开切口， 不放置肋骨牵开器。按照刘伦旭等[2]阐述的单向式流程行全胸腔镜肺叶切除术：即从肺门开始， 依次解剖、游离， 只沿一个方向逐渐深入， 最后处理肺裂。切除中、上叶由前向后单方向推进， 依次处理上肺静脉、肺动脉上叶支、肺裂和支气管， 其中后段动脉和肺裂一起处理；切除下叶由下向上单方向推进， 依次为下肺静脉、支气管、动脉和肺裂一起处理；系统淋巴结清扫依次为叶间、肺门、纵隔淋巴结， 右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组， 左侧包括5、6、7、8、9、10组。

血管、气管、叶间裂的处理使用美国强生爱惜龙内镜直线切割缝合器处理， 血管使用白色钉仓， 肺裂根据厚度选择蓝色或金色钉仓， 支气管使用绿色钉仓。对照组采用传统开胸手术， 术前准备同观察组， 手术切口为标准的胸外侧切口， 于第5、6肋间隙行25～30 cm的切口进入胸腔， 手术切除肿瘤所在位置的肺叶并进行相应淋巴结清扫。

1. 3 观察指标及判定标准 手术完毕后， 对两组患者的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、胸腔引流管留置时间、术后并发症、术后住院时间、VAS疼痛评分、术后1年无瘤生存率进行观察。术后胸痛采用VAS进行评估；0分为无疼痛；10分为剧烈疼痛；由患者盲法划线测量、记录。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 围手术期指标比较 两组患者手术均获得成功。观察组术中出血量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间、术后VAS评分均优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术中淋巴结清扫数目比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 术后并发症及1年无瘤生存率比较 观察组术后出现4例并发症， 其中心律失常1例、肺部感染1例、肺不张1例、切口延迟愈合1例， 并发症发生率为12.50%；对照组出现11例并发症， 其中心律失常3例、肺部感染2例、肺不张2例、切口延迟愈合4例， 并发症发生率为34.38%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组1年无瘤生存率分别为96.88%、93.75%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

肺癌是我国最为常见的肺部恶性肿瘤之一， 其发病率近年来呈逐年增长趋势， 严重威胁患者的生命及健康[3]。临床中对于已经确诊的早中期和部分局部晚期肺癌多采用手术治疗[4]。肺叶切除术是外科治疗肺癌最常用的、有效方法， 可以明显改善患者的预后。以前大多采用传统开胸肺叶切除手术， 对患者肺功能要求较高， 手术切口大， 撑开肋骨， 损伤周围肋间神经和血管， 手术中出血量较多， 患者术后恢复慢， 生活质量严重受影响， 特别是老年患者， 开胸手术的风险更大， 给患者造成较大的创伤；部分不能耐受手术患者失去手术治疗机会。随着医疗技术的快速发展， 胸腔镜肺叶切除这一微创技术被越来越多的外科医生所接受， 已经被广泛的应用于临床手术治疗中[5]。胸腔镜肺叶切除术已被2006年版美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐为早期肺癌的标准治疗方案[6]。大量临床研究表明， 胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌是一种安全有效的微创术式， 其临床指标有的甚至明显优于传统开胸肺癌根治手术， 是肺癌外科治疗领域一个重要的发展方向[7]。

本院通过本研究发现， 观察组术中出血量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间、VAS评分、术后并发症均显著优于对照组， 显示胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌具有手术出血量少、术后胸腔引流时间短、术后住院时间短、疼痛轻、术后并发症少等优势， 能够明显改善患者术后生活质量。相比传统开胸手术， 胸腔镜术胸壁切口小， 对胸壁肌肉组织分离、切割等损伤少， 手术操作中无需撑开或切断肋骨， 能保持胸廓完整， 术中视野清晰开阔， 肺叶干扰小， 术中出血量少， 疼痛轻， 住院时间短， 患者身体恢复快[8， 9]。与汤轶等[10]研究结果一致， 胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌术后并发症发生率明显降低， 提高了手术安全性。可能与腔镜下的放大效果， 操作精细准确， 避免了副损伤， 降低误伤率， 肌肉、神经系统损伤小， 术后可有效咳嗽、排痰有关。本研究全部病例均行淋巴结清扫， 纵隔淋巴结不少于3组， 淋巴结清扫个数12.44个，endprint

符合肺癌根治要求。观察組和对照组手术时间、淋巴结清扫数目比较无显著差异， 与王大令等[11]报告一致。本研究结果表明， 只要手术中解剖熟悉， 仔细操作， 平稳的心态， 完全能够系统切除淋巴结， 而血管、神经不受损伤， 胸腔镜下可以达到与开胸手术一样的清扫淋巴结效果， 也有文献证实胸腔镜下淋巴结清扫完全可行、有效[12]。本研究显示， 观察组术后1年无瘤生存率高达96.88%， 无死亡病例， 说明胸腔镜下肺叶切除术与传统开胸手术能够获得相当的近期疗效， 而长期疗效评价还要继续随访才能得出比较准确的结论。但必须严格掌握适应证， 本文结果表明胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌适用于Ⅰ期非小细胞肺癌， 无纵隔淋巴结转移：ⅡA期非小细胞肺癌， 肿瘤直径<5 cm， 未侵及胸壁、膈肌、心包， 纤维支气管镜提示无中央支气管侵犯， 与文献[13]资料一致。随着胸腔镜技术的不断提高， 肿瘤直径>5 cm的肺癌根治术及支气管袖式切除术等复杂性手术成为可能[14]。

综上所述， 胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌具有传统开胸手术所没有的独特优势， 在严格掌握手术适应证的情况下， 胸腔镜下肺叶切除术可达到完全性肺叶切除手术标准， 且纵隔淋巴结清扫可达到与开胸手术相同的淋巴结清扫效果， 减少术中出血量， 缩短了胸腔引流管留置时间及住院时间， 术后并发症显著降低， 有利于肺癌患者的康复， 提高了患者的生存质量， 改善患者预后， 是一种安全、有效、微创的肺癌外科治疗方法， 值得临床进行推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2017-06-13]endprint