Er:YAG激光辅助超薄贴面修复氟斑牙的效果研究

李磊磊，刘雪楠，顾冉丽，黄继标，张 洁，马芮，刘云松

（1 北京大学口腔医院修复科，北京 100081；2 东营市人民医院口腔科，山东 东营257091；3 南平市第二医院口腔科，福建 南平354300；4 协和医院口腔科，北京100005 ）

Er:YAG激光辅助超薄贴面修复氟斑牙的效果研究

李磊磊1,2，刘雪楠1，顾冉丽1，黄继标3，张 洁1，马芮4，刘云松3

（1 北京大学口腔医院修复科，北京 100081；2 东营市人民医院口腔科，山东 东营257091；3 南平市第二医院口腔科，福建 南平354300；4 协和医院口腔科，北京100005 ）

目的 探讨Er:YAG激光处理氟斑牙后超薄瓷贴面修复的临床效果，为氟斑牙修复中激光的应用提供临床参考。方法 将32名氟斑牙患者随机分为两组，实验组采用Er:YAG激光参与牙体预备后牙齿表面色素的处理，对照组采用常规牙体预备方法。参照美国公共卫生署（USPHS）的标准评价修复后修复体的颜色和边缘密合度。在治疗舒适度、修复后美学效果等方面由患者参与评价。结果 医师认为超薄瓷贴面修复后实验组的颜色更佳（87.5% vs 50%），p＜0.05，两组修复体的边缘密合性没有差异；实验组患者对修复后效果的满意度更高 （93.75%vs 62.5%），p＜0.05。结论 Er:YAG激光参与氟斑牙牙体硬组织着色治疗后获得了较好的满意度。

Er：YAG激光；微创；瓷贴面；氟斑牙；口腔美学

氟斑牙又称氟牙症（dental fluorosis）或斑釉牙（mottled enamel），主要由于水中氟含量过高引起［1］，过多摄入氟化物使釉质矿化受到干扰，导致牙齿的外观不良，影响患者的身心健康。如果采用全冠修复改善氟斑牙造成的美观问题，需要切割过多的牙体硬组织，导致患牙的抗力下降［2］。随着微创治疗理念以及粘结技术的发展，瓷贴面被广泛应用于前牙美学修复［3］。瓷贴面有以下优点：牙体组织磨除量少，操作简单，机械强度较高，具有良好的长期稳定性和美学效果［4-5］。常规瓷贴面的厚度一般为0.5-0.8mm，而超薄瓷贴面的厚度可以达到0.3-0.5mm[6]，从而保证牙体预备局限在牙釉质层之内，减少了修复体边缘微渗漏和脱粘接现象的发生[7]。目前学术界对于此类微创瓷贴面仍没有统一的规范名称，一般称为超薄贴面或微创贴面[8]。

牙面散在的局部硬组织着色斑块在超薄瓷贴面牙体预备量内往往难以去除，从而影响最终修复的美学效果。随着微创技术的发展，激光被越来越广泛地应用到口腔医学领域。自1997年铒钇铝石榴石（Er:YAG Erbium-yttrium-aluminum-garnet）激光 被美国食品药物管理局批准为可以用于临床的牙体硬组织激光至今，已有二十年的临床应用的历史［9］。Er:YAG激光属中红外激光，波长2940nm，穿透深度2μm。可被羟基磷灰石、水吸收［10］，具有穿透表浅、热损伤小、安全、精确、无痛等独特的优越性能，既能处理软组织，也能处理硬组织，是应用范围最广泛的激光[11］，越来越多的应用于口腔修复领域。

本研究尝试采用Er:YAG激光结合超薄贴面技术修复中度氟斑牙，以期为氟斑牙患者提供更加微创、无痛和安全的治疗选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年7 月至2016年5月山东省东营市人民医院口腔科因氟斑牙拟采用超薄瓷贴面修复上前牙的患者32例，应用随机数字表法随机分为实验组（Er:YAG激光辅助着色区牙体预备组）和对照组（常规牙体预备组），每组各16名患者。本研究经过山东省立医院、东营市人民医院伦理委员会批准，参与研究的患者均对本实验知情同意。

纳入标准：由于中度氟斑牙致牙体硬组织染色[12］，拟采用超薄瓷贴面修复，拟治疗牙数在6-8个之间，具备完全自主的行为能力和表达能力，能配合进行问卷调查的患者。

排除标准：轻度、重度氟斑牙，要求常规贴面修复的患者，拟治疗牙数少于6个，不具备完全自主行为能力和表达能力，不能配合进行问卷调查的患者。

1.2 临床过程

1.2.1 操作前准备 术前采集患者照片资料，进行美学分析，确定贴面牙体预备类型（开窗式、对接式，包绕式）。对牙体染色较重区域进行分析，标记拟采用激光进行制备的区域。设置激光设备（Lite Touch，购自意大利赛诺龙公司）。

1.2.2 术区制备 应用瓷贴面预备钻针套装（金霸王，购自康特公司）进行超薄瓷贴面的牙体预备（预备量为0.3-0.5mm），此步骤实验组和对照组的牙体预备相同。在超薄瓷贴面牙体预备完成之后，实验组对染色较重区域使用激光进行辅助处理，所有临床过程均由同一位医师完成。操作过程均未行局麻。

1.2.3 激光辅助处理 激光处理色素斑块时，要求处理的位置距离瓷贴面的边缘至少1mm，以保证粘接时的边缘封闭。激光能量设置及水汽比：200mJ 40Hz 8W 100% water。

1.2.4 排龈 取印模，灌注硬石膏模型，在自然光条件下，根据患者年龄，肤色，唇色，邻牙颜色及患者意愿进行贴面选色，并将术前拍摄照片转给操作技师，辅助确定贴面颜色。制作贴面均为义获嘉E.max.Press铸瓷贴面。

1.2.5 超薄瓷贴面粘结 试戴贴面，完全就位后粘接。实验组和对照组均选用相同的粘接系统3MRelyx Veneer ，国食药监械（进）字2009第3632782号。粘接步骤严格遵照产品说明进行，临床步骤包括：试色、清洁牙面、酸蚀牙面、冲洗、涂粘接剂、瓷贴面粘接、预固化、清除多余粘接剂、调整咬合，抛光。

1.3 修复效果评价

1.3.1 治疗方法可行性评价 以问卷调查形式记录实验组和对照组患者对修复过程的接受程度，包括患者的紧张程度，疼痛感，以及对治疗过程的总体感受。

1.3.2 修复体评价 参考USPHS（United States Public Health Service，美国公共卫生署）标准，选取其中2个重要的评价指标，即修复体颜色和边缘密合度。评价标准为3个等级，其中修复体颜色为；A（颜色适宜），B（颜色欠佳），C（颜色不可接受）；边缘密合性：A（非常密合，探不到间隙），B（探针可探及间隙但牙体组织无暴露），C（边缘有破裂或材料脱落）。评价采用单盲法，所有评价均由另一位医师进行。

1.3.3 患者满意度评价 以调查问卷形式记录患者修复后的满意度，按照A（非常满意），B（满意），C（不满意）3个等级进行评估。

1.4 统计学分析

进行数据分析，计量资料用（均值±标准差）表示，组内比较采用t检验，分类资料用例数、百分数描述，组间比较采用卡方检验，统计检验均采用双侧检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况

实验组患者16例， 其中男 4例（25%），女12例（75%），平均年龄31.4岁（20-48岁），进行前牙修复的平均牙数为6.5颗（6-8颗）。对照组患者16例， 其中男6例（37.5%），女10例（62.5%），平均年龄29.9 岁（21-45岁），进行前牙修复的平均牙数为6.7 颗（6-8颗）。实验组与对照组在性别、年龄、治疗的牙数三个方面差异均无统计学差异。

2.2 效果评价

2.2.1 激光辅助超薄瓷贴面修复氟斑牙的可行性

实验组16名患者均成功完成了激光辅助备牙后超薄瓷贴面的修复，从问卷调查结果可见，患者的紧张程度较对照组高，但是疼痛程度和总体感受没有差异，可能是患者对于激光这种技术的了解有限，造成了紧张程度的增加（见表1）。

表1 患者对备牙过程的评价Table 1 Evaluation of the tooth preparation process

2.2.2 修复体评价

由单盲法获得的修复体评价显示，检查医师认为超薄瓷贴面修复后实验组的颜色更佳，而边缘密合性两组没有差异（见表2）。

2.2.3 1年后随访患者满意度评价

实验组患者对修复后效果的满意度更高（见表3）。

2.3 典型病例

患者女，24岁，2015年12月3日以“前牙不美观”为主诉于北京大学口腔医院修复科就诊，既往未行修复。检查发现全口中度氟斑牙，牙龈颜色正常，质韧。微笑时可暴露11、12、13、14、21、22、23、24，叩（—），不松动，X线检查根长正常，根尖周未见低密度影。11、21牙面中部、切端局部黄褐色深染明显。咬合基本正常，双侧颞下颌关节无弹响。口腔卫生状况良好，牙石（—）。按照前述方法对患者进行治疗。向患者解释病情及治疗方案，介绍修复体种类及费用、治疗过程及修复效果，患者知情同意选择微量预备牙体，铸瓷超薄贴面。术前信息采集（图1）后制作诊断饰面，在诊断饰面上进行牙体预备，11、12近中采用er：yag激光处理牙体硬组织染色（图3），采用龈上边缘，排龈，取模，灌注石膏模型。患者复诊诉无不适。检查见预备体完好，牙龈健康。11、12、13、14、21、22、23、24试戴合适。排龈，3M 树脂粘结剂粘结贴面。患者对外观，颜色满意。（图1--9）

表2 医生对修复效果的评价

表3 患者对修复效果的评价Table 3 Evaluation of the restorative effects from patients

3 讨 论

3.1 Er:YAG激光的优势

激光系统与车针相比可以明显的减少对髓腔的刺激，减少对牙髓的损害［13-14］。Er:YAG 激光产热低于半导体产热(对牙髓刺激更小)［15］。Buyukhatipoglu等在2015年采用激光处理嵌体后进行粘结，粘结效果可以进一步提高［13］。但是，激光反射和直接眼暴露，可造成眼部损伤，故操作环境的布局设计和操作时眼部的防护相当重要。

1术前 2常规牙体预备后 3激光辅助处理后4 激光辅助处理后（局部）5激光辅助处理后（模型局部）6修复体制作完成7 酸蚀后课件激光处理在牙釉质范围内 8 修复后即刻 9 修复后1年复查

3.2 氟斑牙的特点

在发展中国家,由于水质差和营养缺乏等因素，特别是高含氟水的原因，氟斑牙发病率较高，据文献报道［16-18］，墨西哥、印度、中国的一部分地区都存在大量氟斑牙的患者。氟斑牙按照严重程度可以分为轻度、中度和重度，轻度氟斑牙染色较轻，应用超薄瓷贴面修复可以达到较好的修复效果；重度氟斑牙染色重，同时还伴有釉质发育不全甚至牙齿畸形，所以经常选用全冠类修复体进行修复。由于上述原因，本研究选取了中度氟斑牙患者作为研究对象，应用激光处理超薄瓷贴面预备后染色仍然较深的区域，充分发挥了激光穿透表浅、精确和微创的优势。

3.3 贴面的遮色效果及微创性

瓷贴面作为一种美学修复体，是为患者塑造满意微笑的方法之一［19］。瓷贴面具有较好的长期使用效果，Burke通过对46位男性，54位女性的2562个瓷贴面进行了为期11年的随访，通过研究得出结论，瓷贴面修复后10年内的留存率高，并发症少［20］。瓷贴面的牙体预备是均匀的预备一定厚度的牙釉质，预备量少，则遮色有限，预备量大则有悖微创的原则［21-23］。所以改良瓷贴面的预备方法，一直是热点研究方向，微创贴面就是一种尝试［24］，激光辅助是本研究的尝试，并且取得了很好的临床效果。

由于条件的限制，本研究还存在一些不足：一、牙体预备未能完全采用激光进行，全激光牙体预备操作流程以及修复效果的研究还有待开展；二、研究只纳入了中度氟斑牙的患者，激光辅助其他类型变色牙的修复效果还有待深入研究。

利益冲突 无

作者贡献声明 李磊磊：实验主要完成者及文章撰写者；黄继标：数据收集，患者治疗效果评价；刘雪楠、顾冉丽、张洁：协助完成调查问卷；马芮：整理数据，统计分析；刘云松：研究设计者

[1] 樊明文，周学东，吴补领，等.牙体牙髓病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2000.104-107.

[2] Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth [J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2002, 22(3):241-249.

[3] Xu SP,Luo XP,Shi YJ.Esthetic restoration for anterior teeth with the hot pressed porcelain laminateveneers[J]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue,2012,21(5):572-575.

[4] Slaska B,Liebman AI,Kukleris D.Restoration of Fluorosis Stained Teeth: A Case Study[J]. Dent Clin North Am,2015,59(3) :583-591.

[5] Manicone PF, Rossi Iommetti P, Raffaelli L. An overview of zirconia ceramics basic properties and clinical applications[J], J Dent, 2007, 35(11):819-826.

[6] Pascal Magne,Urs Belser.前牙瓷粘接性仿生修复[M].王新知，译.北京:人民军医出版社，2011 :218-223.

[7] 骆小平，袁宇，钱冬冬，等. 超薄瓷贴面制作和临床应用[J].中国实用口腔科杂志, 2012,05(8):456-459.

[8] 刘峰. 超薄瓷贴面的临床应用和进展[J]. 中华口腔医学杂志, 2015, 50(11):646-649.

[9] Eversole LR,Rizoiu I, Kimmel AI .Pulpal response to cavity prepara-tion by an erbium, chromium:YSGG laser-powered hydmkinetic system[J].J Am Dent Assoc,1997, 128 :1099 .

[10] 贾江，陈卿，朱博武. Er：YAG 激光在口腔种植中应用的研究进展[J]. 口腔材料器械杂志，2015,24（4）:209-212.

[11] 张笋.Er:YAG激光在儿童口腔临床中的研究和应用[J].中国实用口腔科杂志，2015,（40）:209-213.

[12] 邹华章，朱伟光，朱风，等. 氟斑牙临床诊断综合分度法的研究[J].中国校医，2008，22（6）:611-614.

[13] Buyukhatipoglu I.Secilmis A.The use of Erbium:Yttrium-aluminum-garnet laser in cavity.preparation andsurface treatment: 3-year follow-up[J] . Eur J Dent,2015,9(2) :284-287.

[14] Rizoiu I,Kohanghadosh F,Kimmel AI.Eversole LR.pulpal thermal responses to an erbium,chromium: ysgg pulsed laserhydrokinetic system[J] . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,86(2):220-223.

[15] Hulac S.Porcelain laminate veneers: adjunctive treatment of occlusal disorders[J] . Compend Contin Educ Dent,2013,34(5):362-365. [16]姜婷，二阶堂澈，田上顺次，等.实用口腔粘结修复技术[M].第1版.北京:人民军医出版社,2008.132-134.

[17] Irigoyen-Camacho ME,Garcia Perez A,Mejia Gonzalez A,Huizar Alvarez R.Nutritional status and dental fluorosis among schoolchildren in communities with different drinking water fluoride concentrations in a central region in Mexico[J] . Sci Total Environ,2016,541 :512-519.

[18] Bergamo ET,Barbana M,Terada RS,et al.Fluoride concentrations in the water of Maringa, Brazil,considering the benefit/risk balance of caries and fluorosis[J] . Braz Oral Res,2015,29N,47.

[19] Williams DM,Chestnutt IG,Bennett PD,et al.Heard P. Attitudes to fluorosis and dental caries by a response latency method[J] . Community Dent Oral Epidemiol.2006,34(2):153-159.

[20] Simon J.Using the golden proportion in aesthetic treatment: a case report[J] . Dent Today,2004,23(9):82-84.

[21] 樊聪. 瓷贴面修复临床应用[J]. 中国实用口腔科杂志,2011, 04(8):9-11.

[22] Nattress BR, Youngson CC, Patterson CJ, et al. An in vitro assessment of tooth preparation for porcelain veneer restorations[J]. J Dent, 1995, 23(3):165-170.

[23] Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, et al. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations[J]. J Prosthet Dent, 2000,83(2):171-180.

[24] 李劲. 改良微创贴面在前牙缺损的应用[J].口腔医学研究，2012,28（7）：727-729

Preliminary clinical evaluation of Er: YAG laser applicated in porcelain laminate veneer for dental fluorosis

LI Lei-lei1,2, LIU Xue-nan1, GU Ran-li1, HUANG Ji-biao3, ZHANG Jie1, MA Rui4, LIU Yun-song3
（1 Department of Prosthodontics，Peking University school and Hospital of Stomatology, Beijing City, 100081, China;2 Department of stomatology, Dongying City People's Hospital Department of Stomatology, Shandong Province, 257091,China; 3 Department of stomatology, Nanping Second hospital, Fujian Province, 354300, China;4 Department of Stomatology, Union Hospital, Beijing City, 100005, China）

Objective To investigate the clinical effect of Er: YAG laser used in dental fluorosis restored with porcelain laminate veneer. Methods 32 patients dental fluorosis restored with veneers were randomly divided into two groups, teeth of control group were prepared with conventional method , and teeth of experimental group were treated with Er: YAG laser after conventional tooth preparation.The marginal fit, color and integrity of veneers was checked by the standard of United States Public Health Service (USPHS).Patients were also involved in the evaluation.Result The minimally invasive porcelain veneer restorations of dental fluorosis in the experimental group are better (87.5%vs 50%),p＜0.05 . The body marginal fits of veneers in two groups had no differences. Patients in experimental groups are more satisfied with the restorations(93.75%vs 62.5%),p＜0.05.Conclusion Er: YAG laser in dental fluorosis dental hard tissue coloration treatment after obtaining a better satisfaction.

Er:YAG laser；Minimal invasive; porcelain laminate veneer；Dental fluorosis; Stomatology

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.024

第一作何：李磊磊（1982-），男，汉族，山东东营，主治医师，研究方向为口腔美学修复。

刘云松。