糖尿病足感染患者致病菌分布及药物敏感试验结果分析

赵文霞，李剑芳，邱凯锋(中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广东 广州 510120)

*药师，硕士研究生。研究方向：临床药学。E-mail：zhao_zwx@126.com

糖尿病足感染患者致病菌分布及药物敏感试验结果分析

赵文霞*，李剑芳，邱凯锋
(中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广东 广州 510120)

目的：了解糖尿病足感染患者致病菌分布及药物敏感试验结果，分析致病菌对常见抗菌药物的耐药性，为临床合理用药提供依据。方法：对2015—2016年收治的201例糖尿病足溃疡感染患者的病例资料进行回顾性分析，参照临床检验操作规程对致病菌进行鉴定，并进行药物敏感试验。结果：共检出致病菌296株，其中革兰阳性菌119株(占40.20%)，革兰阴性菌164株(占55.41%)，真菌13株(占4.39%)。革兰阳性菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率高；革兰阴性菌中，检出了产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌。糖尿病足患者多为革兰阴性菌感染；革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌Wagner分级1—2级者的感染率均低于Wagner分级3—5级者；201例患者中，Wagner分级1—2级者单一致病菌感染42例(占68.85%)，混合感染19例(占31.15%)；Wagner分级3—5级者单一致病菌感染79例(占56.43%)，混合感染61例(占43.57%)。革兰阳性菌对青霉素、红霉素的耐药率高，对万古霉素、利奈唑胺的敏感率均为100%；革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林和头孢呋辛耐药率高，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南和亚胺培南的敏感率较高；真菌对伊曲康唑、两性霉素B的敏感率均为100%。结论：糖尿病足患者感染的致病菌种类较多，且不同菌株对抗菌药物的敏感性不同，应根据药物敏感试验结果及时调整抗菌药物，保证临床合理用药。

糖尿病足； 革兰阳性菌； 革兰阴性菌； 药物敏感试验

随着我国人口老龄化程度逐渐加剧，糖尿病发病率逐渐升高[1]。研究结果显示，15%～20%的糖尿病患者存在足溃疡和坏疽[2]，而感染是导致糖尿病足患者溃疡难以愈合、截肢的主要原因。约15%～27%的患者因足部溃疡而截肢(趾)[3]，>50%的患者是由感染控制欠佳所致[4]。故及时有效地控制糖尿病足感染，可减少患者截肢(趾)率，改善预后。现分析中山大学孙逸仙纪念医院(以下简称“我院”)糖尿病足患者分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源

收集2015—2016年我院内分泌科收治的糖尿病足患者276例，对患者的一般资料、细菌培养及药物敏感试验结果进行回顾性分析。入选标准：(1)2型糖尿病；(2)符合世界卫生组织关于糖尿病足的相关诊断标准[5]；(3)溃疡分泌物培养阳性。排除标准：分泌物培养阴性者；非糖尿病所致溃疡，如长期使用糖皮质激素及恶性肿瘤长期化疗后等。最终纳入糖尿病足患者201例，其中男性129例，女性72例；年龄27～91岁，平均(60.46±10.56)岁；糖尿病病程1个月～30年，平均(12.45±5.37)年；Wagner病变分级：1级23例，2级38例，3级75例，4级64例，5级1例。

1.2方法

对患者的溃疡分泌物或脓性分泌物进行细菌培养及药物敏感试验。致病菌鉴定参照临床检验操作规程进行[6]，首先以0.9%氯化钠溶液清洁足部溃疡创面，浅表创面使用无菌棉拭子取样，深部脓腔可使用探针或无菌针筒进行深度取样，样品立即置于灭菌试管内2 h内送检。采用M-H培养基进行细菌培养，试验前均进行无菌试验和效能检测等质控程序。严格按照美国临床试验室标准化研究所标准，以K-B法对所检出的菌株进行药物敏感试验。

2 结果

2.1糖尿病足感染患者的致病菌分布

共检出致病菌296株，其中革兰阳性菌119株，以金黄色葡萄球菌和粪肠球菌多见；革兰阴性菌164株，以铜绿假单胞菌的检出率为最高；真菌13株，均为念珠菌，见表1。革兰阳性菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的检出率高，占金黄色葡萄球菌的32.76%(19株)；革兰阴性菌中，产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase,ESBL)大肠埃希菌15株(包含1例全耐药菌株)。

2.2不同Wagner分级患者的致病菌分布

本调查中，糖尿病足患者多为革兰阴性菌感染；革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌Wagner分级1—2级者的感染率均低于Wagner分级3—5级者，见表2。201例患者中，Wagner分级1—2级者单一致病菌感染42例(占68.85%)，混合感染19例(占31.15%)；Wagner分级3—5级者单一致病菌感染79例(占56.43%)，混合感染61例(占43.57%)。

2.3致病菌对抗菌药物的敏感性

革兰阳性菌对青霉素、红霉素的耐药率高(>50%)，对万古霉素、利奈唑胺的敏感率为100%；革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林和头孢呋辛耐药率高，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南和亚胺培南的敏感率>70%；真菌对伊曲康唑、两性霉素B的敏感率均为100%，见表3—5。

表1 糖尿病足溃疡感染患者的致病菌分布

表2 不同Wagner分级患者的致病菌分布

表3 革兰阳性菌对常见抗菌药物的药物敏感试验结果

3 讨论

糖尿病患者血糖长期控制不佳或合并多种并发症、机体免疫功能下降，易伴发感染[7]，治疗不及时可导致病情加重，甚至危及生命。故应给予及时、有效的抗感染治疗。

表4 革兰阴性菌对常见抗菌药物的药物敏感试验结果

表5 真菌对常见抗菌药物的药物敏感试验结果

3.1革兰阴性菌感染情况突出

本调查中，201例患者共检出致病菌296株，其中，革兰阴性菌的菌株数最多，以铜绿假单胞菌、肠杆菌多见；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与国内调查结果相似[8-10]。表明糖尿病足感染患者在经验性选择抗菌药物时应考虑覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。特别是湿热地区感染严重者应选择能覆盖铜绿假单胞菌作用的抗菌药物。由表2可见，革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌Wagner分级1—2级者的感染率均低于Wagner分级3—5级者，Wagner分级1—2级患者革兰阳性菌的检出菌株数(41株)稍高于阴性菌株数(36株)，与常翔等[11]、Raja[12]研究结果基本一致。分析原因：患者糖尿病病程长，免疫功能降低，加之长期不合理应用抗菌药物，且Wagner分级3—5级患者较多[13]；也可能与糖尿病足感染致病菌的变迁相关。入院时对糖尿病足溃疡病情的正确评估有助于治疗方案的有效确定。一般来说，Wagner分级1—2级患者的致病菌以革兰阳性菌为主，Wagner分级3—5级的患者病原菌多考虑以革兰阴性菌为主。

3.2混合感染情况严重

本调查中可见，80例患者出现了混合感染，其中Wagner分级3—5级者混合感染率明显高于Wagner分级1—2级者；混合感染者中，感染的致病菌最多包含4种(铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、布氏柠檬酸杆菌和大肠埃希菌)，该患者全身中毒症状明显、感染难控制以致截肢。2015年国际糖尿病足工作组的相关指南推荐，轻度感染患者的经验性治疗应覆盖革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌)，中重度感染应考虑是否存在混合感染，所选抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌[14]。因此，建议Wagner分级3—5级者用药时应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。本调查中尚未进行厌氧菌的培养，因此，对于抗菌药物治疗效果不佳或足局部恶臭明显的患者，应加用覆盖厌氧菌的药物。

3.3耐药形势严峻

3.3.1 革兰阳性菌：我院糖尿病足患者检出的革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌最为多见，且检出了MRSA。MRSA具有广谱耐药性，且为不均一耐药性，故给其检测造成了一定困难；其已成为院内和社区感染的重要致病菌之一，临床治疗也较为困难。故细菌培养及药物敏感试验结果未明确前，可根据医院的细菌耐药统计结果，并通过评估患者是否有感染MRSA的危险因素，选用敏感性高的抗菌药物。由表3可见，革兰阳性菌对青霉素、红霉素的耐药率高(>50%)，对万古霉素、利奈唑胺的敏感率为100%，故临床治疗革兰阳性菌感染时可选用环丙沙星、复方磺胺甲唑等，病情较重者，可选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁等。

3.3.2 革兰阴性菌：我院糖尿病足患者革兰阴性菌感染情况严重，检出的铜绿假单胞菌中，5例对亚胺培南耐药，2例对美罗培南耐药，可能与糖尿病患者免疫功能低下、病程长及长期使用广谱抗菌药物等有关[15]。因此，存在铜绿假单胞菌感染的糖尿病足患者应选择更为敏感的美罗培南。部分患者检出了产ESBL菌，ESBL主要由肠杆菌科细菌产生，尤以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表，产ESBL菌对多种抗菌药物耐药。本调查中，共检出产ESBL大肠埃希菌15株，其中1例产ESBL大肠埃希菌株为全耐药菌株。表明产ESBL菌感染较为常见，应分析该类患者的危险因素，并结合细菌培养及药物敏感试验结果给予相应的抗菌药物，以降低耐药菌株的产生。由表3可见，革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林和头孢呋辛的耐药率高，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南和亚胺培南的敏感率>70%。研究结果显示，大肠埃希菌对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松和左氧氟沙星的耐药率高，故建议产ESBL菌感染选用哌拉西林他唑巴坦、厄他培南、美罗培南和亚胺培南等。

3.3.3 真菌：本调查中，检出真菌13株，且药物敏感试验结果显示，其对抗真菌药的敏感性均较高。表明真菌并不是糖尿病患者常见致病菌，患者无免疫抑制等情况时，临床无需经验性使用抗真菌药进行预防与治疗。

综上所述，糖尿病足患者感染的致病菌种类较多，且不同菌株对抗菌药物的敏感性不同。目前，我院糖尿病足感染患者革兰阳性菌和革兰阴性菌耐药情况严重，特别是MRSA和产ESBL菌的检出率高，临床应引起注意。由于细菌培养需要3 d方可明确结果，有一定的滞后性，对抗感染治疗方案的选择有一定影响，故临床医师应综合考虑患者可能存在的致病菌类型和耐药特点，早期给予经验性治疗，再根据细菌培养及药物敏感试验结果及时调整治疗方案，以缩短住院时间，减轻患者经济负担，改善患者预后。同时，临床应加强对致病菌的监测，以减少耐药菌的产生，促进合理用药。

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AnalysisonDistributionofPathogenicBacteriaandResultsofDrugSensitivityTestsAmongPatientswithDiabeticFootInfection

ZHAO Wenxia, LI Jianfang, QIU Kaifeng
(Dept.of Pharmacy, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangdong Guangzhou 510120, China)

OBJECTIVE: To investigate the distribution of pathogenic bacteria and results of drug sensitivity tests among patients with diabetic foot infection, and analyze the drug resistance of pathogenic bacteria on general antibiotics, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: Data of 201 patients with ulcer infection of diabetic foot admitted during 2015-2016 were retrospectively analyzed, the pathogenic bacteria were identified by references to clinical laboratory procedures, and the drug sensitivity tests were conducted. RESULTS: A total of 296 strains of pathogenic bacteria were detected, with 119 strains of gram-positive bacteria (40.20%), 164 strains of gram-negative bacteria (55.41%) and 13 strains of funguses (4.39%). Of gram-positive bacteria, the detection rate of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) was high; among gram-negative bacteria, escherichia coli producing extended spectyum β lactamase (ESBLs). Diabetic foot patients were mainly infected by gram-negative bacteria; the infection rates of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria and funguses of grade 1-2 in Wagner Classification were lower than those of grade 3-5; of 201 patients, among those graded in 1-2 in Wagner Classification, 42 cases (68.85%) were infected by single pathogenic bacteria and 19 cases (31.15%) were mixed infected; among those graded in 3-5,79 cases (56.43%) were infected by single pathogenic bacteria and 61 cases (43.57%) were mixed infected. Gram-positive bacteria were highly resisted to penicillin and erythromycin, and 100.00% sensitive to vancomycin and linezolid; gram-negative bacteria were highly resisted to ampicillin, cephazolin and cefuroxime, and highly sensitive to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, meropenem and imipenem; funguses were 100.00% sensitive to itraconazole and amphotericin B. CONCLUSIONS: Categories of pathogenic bacteria of diabetic foot infection are diversified, different strains are differently sensitive to antibiotics, clinical medication of antibiotics should be adjusted immediately in according to the results of drug sensitivity tests, so as to ensure clinical rational drug application.

Diabetic foot; Gram-positive bacteria; Gram-negative bacteria; Drug sensitivity tests

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1425-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.045

2017-05-20)