上海市嘉定区社区2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的流行病学调查

沈旻倩 ，杨 华，袁源智，祝墡珠，卫家芬，袁 非*

1. 复旦大学附属中山医院眼科，上海 200032 2. 上海市嘉定工业区社区卫生服务中心，上海 201815

·论著·

上海市嘉定区社区2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的流行病学调查

沈旻倩1，杨 华1，袁源智1，祝墡珠1，卫家芬2*，袁 非1*

1. 复旦大学附属中山医院眼科，上海 200032 2. 上海市嘉定工业区社区卫生服务中心，上海 201815

目的调查上海市嘉定区社区2型糖尿病管理在册的居民糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的患病率及相关危险因素。方法采用横断面现场调查法对上海市嘉定工业区社区卫生服务中心2型糖尿病管理在册的居民进行DR的筛查，以问卷调查与临床检查相结合的方式对DR的患病率及高危因素进行评估。结果776例研究对象中，共695例实际参与调查，应答率为89.56%。26例由于屈光介质混而不能看清视网膜，被剔除。检出DR 91例(13.60%)。DR患者和无DR患者的糖尿病病程分别为平均(9.63±6.44)年、(7.02±5.32)年(OR=1.073，95%CI 1.036～1.111，P<0.001)，空腹血糖分别为(8.66±2.66) mmol/L、(7.52±2.15) mmol/L(OR=1.219，95%CI 1.119～1.328，P<0.001)，糖化血红蛋白分别为(7.68±1.55)%、(6.99±1.21)%(OR=1.495，95%CI 1.275～1.754，P<0.001)，差异均有统计学意义。DR患者和无DR患者使用胰岛素比例差异有统计学意义(OR=4.202，95%CI 2.504～7.051，P<0.001)。结论上海市嘉定工业区社区2型糖尿病患者DR的患病率为13.60%；糖尿病病程越长、空腹血糖水平越高、糖化血红蛋白水平越高，2型糖尿病患者DR的患病风险越大。

2型糖尿病；糖尿病视网膜病变；患病率；危险因素

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病的严重并发症之一。长期的高血糖可导致视网膜微血管病变，最终使视网膜无灌注、血管通透性增加、视网膜血管病理性增生[1]，从而破坏患者视功能，甚至致盲，严重影响患者的生活质量。全球范围内，DR的患病率已达34.6%，其中10.2%危及视力[2]。糖尿病病程、血糖控制情况是DR发病的确切危险因素，高血压、高血脂等与DR高度相关，另有部分危险因素如体质指数(BMI)、糖尿病类型等仍存争议[3]。而我国各地区DR的流行病学调查显示其患病率为11.9%～37.4%[4-9]，随着糖尿病的患病率上升，DR的患病率也不断攀升。因此，建立社区糖尿病患者档案，认识DR及其危险因素，防治DR刻不容缓。为此，本研究采用横断面现场调查的方法，于2014年12月至2016年12月对上海市嘉定区社区卫生服务中心2型糖尿病管理在册的居民进行了DR的流行病学调查，旨在了解社区居民DR的患病率及危险因素，为其防治提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料及抽样方法 本研究为社区2型糖尿病流行病学调查的子项目。纳入的研究对象符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中糖尿病的诊断标准[10]，能正常交流并配合检查。排除有严重躯体疾病、无法配合检查者、因精神疾病或认知障碍无法正常交流者及妊娠者。

2型糖尿病流行病学调查采用分层随机抽样的方法，先将上海市16个区分为老城区、新城区及郊县区，从中非随机挑选3个区，再采用简单随机抽样法抽取6家社区卫生服务中心，最后采用随机数字表在2型糖尿病管理登记在册的人群中抽取符合估算样本量的样本数。本研究选择6家社区卫生服务中心之一的嘉定工业区社区卫生服务中心，以2型糖尿病管理在册的居民作为目标人群，共1 915例。根据以往文献推算的DR的患病率(20%)，按照公式n=1.962×P×(1-P)/d2，d=0.03，计算样本量为683例，故采用随机抽样法按40%抽取776例作为研究对象。

1.2 DR筛查 对776例2型糖尿病患者进行DR筛查。DR的诊断采用《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》中的诊断标准[11]，以问卷调查与临床检查相结合的方式进行。调查内容包括患者的年龄、性别、文化程度、吸烟史、运动史、糖尿病家族史、糖尿病病程、糖尿病用药情况、疾病史等。临床检查包括身高、体质量、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿白蛋白/肌酐比、血脂、肾功能及视网膜检查。视网膜检查采用非散瞳直接检眼镜检查，由一位医师完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析。连续变量采用ANOVA单因素分析，分类变量采用χ2检验。对初步分析后有统计学差异的变量采用logistic多因素分析校正年龄和性别等因素。检验标准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 基本情况 776例研究对象中，排除自然死亡、痴呆、长期不在当地居住及不愿参与调查等情况，共695例实际参与调查，应答率为89.56%。参与调查的695例2型糖尿病患者中，26例由于屈光介质混不能看清视网膜，被剔除，最终669例纳入统计分析。其中，男性252例(37.67%)，女性417例(62.33%)；年龄45～88岁，平均(67.12±8.52)岁。669例糖尿病患者中，检出DR 91例，患病率为13.60%。

2.2 DR相关影响因素分析 经单因素分析，此次调查的糖尿病患者中，性别、年龄、体质指数(BMI)、教育程度、是否吸烟、运动量、是否患有高血压、是否患有高血脂、尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)在DR患者和无DR患者中差异无统计学意义(表1、表2)。校正年龄和性别等因素后，DR患者与无DR患者的糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、是否使用胰岛素情况差异有统计学意义(表3)。

将性别、年龄、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白等因素经多因素回归分析，显示糖尿病病程(OR=1.056，95%CI 1.018～1.096，χ2=8.556，P=0.003)、糖化血红蛋白(OR=1.266，95%CI 1.023～1.566，χ2=4.723，P=0.03)与DR的患病率相关。其中，糖化血红蛋白≤6%时，DR的患病率为5.97%；糖化血红蛋白6%～7%、7%～8%、8%～9%时，DR的患病率分别为12.16%、14.10%、14.71%；糖化血红蛋白>9%时，每上升1%, DR患病率分别为37.14%(9%～10%)、35.29%(10%～11%)。

表1 上海市嘉定区社区2型糖尿病患者DR患病率的相关因素分析

BMI: 体质指数

表3 上海市嘉定区社区2型糖尿病患者DR患病率的糖尿病控制相关因素分析

3 讨 论

DR是糖尿病的严重并发症之一，已成为工作年龄人群的第1位致盲性眼病[11]。建立社区糖尿病患者档案，认识DR及其危险因素，防治DR刻不容缓。我国DR的流行病学研究[4-9]中可能由于研究对象的来源、样本量大小、检查方法等不同，导致所得的DR患病率与危险因素也不尽相同。

本研究对上海市嘉定工业区社区卫生服务中心2型糖尿病管理在册的居民进行DR的筛查，应答率为89.56%，DR的患病率为13.6%，患病率较其他流行病学调查低。由于此次调查对象为社区卫生服务中心糖尿病管理在册的居民，不能完整反映嘉定工业区的DR患病情况。由于部分年轻患者于市区二、三级医院就诊，社区管理在册的患者年龄普遍较大。研究[12]显示，年轻糖尿病患者更易患DR，首次发病年龄每增加10岁，DR患病率可降低30%[13]。另外，受到筛查现场条件的限制，本研究眼底检查均采用非散瞳直接检眼镜检查，受屈光介质的影响较大，因此DR的患病率可能被低估。

本研究中，单因素分析显示糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、是否使用胰岛素与糖尿病患者DR患病率相关，多因素分析显示糖尿病病程、糖化血红蛋白与糖尿病患者DR患病率相关。糖尿病病程越长、空腹血糖越高、糖化血红蛋白越高、使用胰岛素者DR患病风险越大，与以往研究[3-5,14]结果相符。病程较长且血糖控制不佳的糖尿病患者易患DR[3]；糖化血红蛋白每上升1%，1型糖尿病和2型糖尿病患者患DR的风险分别增加20%、30%[12]。本研究显示,糖化血红蛋白>9%时，糖化血红蛋白为9%～10%，DR患病率为37.4%，糖化血红蛋白为10%～11%，DR患病率为35.29%。这充分说明了血糖控制在防治DR中的重要作用。

糖尿病肾病为糖尿病的重要微血管并发症。有研究[3,5,15]显示，其与DR有密切关系，但本研究中ACR在DR患者和非DR患者间差异无统计学意义。高血压也是较公认的DR患病危险因素之一[5,16-17]，控制血压可预防DR的发生，但不能减缓DR的进展[18]。而本研究并未发现高血压与DR的患病率相关，可能与研究人群的差异有关。本研究的研究对象普遍年龄较大，可能合并基础疾病。本研究也未发现其他因素，包括高血脂、生活习惯(包括吸烟、运动等)及BMI等与DR患病的关系。

本研究的局限性在于：第一，研究对象仅为嘉定工业区社区卫生服务中心糖尿病管理在册的确诊为2型糖尿病的患者，覆盖面欠广；第二，社区医院就诊患者以老年人为主，因此研究对象普遍年龄较大，不能体现工作年龄阶段的糖尿病及DR的患病情况；第三，由于筛查条件所限，眼底检查采用的是直接检眼镜检查，而不是散瞳2视野或7视野眼底照相，可能导致DR的患病率被低估。后续研究正在开展，将对前期研究的不足予以改进，在扩大样本量的同时也提高数据的准确性。

DR的高患病率及高危害性使其防治工作异常严峻。糖尿病病程越长、空腹血糖越高、糖化血红蛋白越高，DR的患病风险越大。因此加大以社区为基础的糖尿病防盲治盲的宣教，严格控制血糖，定期随访眼底，及时发现、及时诊断、及时治疗DR，提高DR患者的生存质量，是社区卫生机构工作的重点。

[ 1 ] GARDINER T A, ARCHER D B, CURTIS T M, et al. Arteriolar involvement in the microvascular lesions of diabetic retinopathy: implications for pathogenesis[J]. Microcirculation, 2007, 14(1): 25-38.

[ 2 ] YAU J W, ROGERS S L, KAWASAKI R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Care, 2012, 35(3):556-564.

[ 3 ] LIMA V C, CAVALIERI G C, LIMA M C, et al. Risk factors for diabetic retinopathy: a case-control study[J]. Int J Retina Vitreous, 2016, 2:21.

[ 4 ] HU Y, TENG W, LIU L, et al. Prevalence and risk factors of diabetes and diabetic retinopathy in Liaoning province, China: a population-based cross-sectional study[J]. PLoS one, 2015, 10(3):e0121477.

[ 5 ] XU J, WEI W B, YUAN M X, et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy: the Beijing Communities Diabetes Study 6[J]. Retina, 2012, 32(2):322-329.

[ 6 ] 张 俊，谢明捷，吕红彬，等. 2011年四川省泸州市40岁及以上人群糖尿病视网膜病变患病率及影响因素调查[J]. 中华眼科杂志, 2013, 49(9):789-794.

[ 7 ] 王红波，孙凤仙，张 勤，等. 山西省长治东部农村地区糖尿病视网膜病变的流行病研究[J]. 中华眼底病杂志, 2010, 26(2):109-112.

[ 8 ] 舒相汶，王 玉，范传峰，等. 山东省农村人群糖尿病视网膜病变的流行病学调查[J]. 中华眼底病杂志, 2010, 26(2):113-115.

[ 9 ] 黄晓波，邹海东，王 宁，等. 上海市北新泾街道60岁及其以上居民糖尿病视网膜病变患病情况调查[J]. 中华眼底病杂志, 2010, 26(2):105-108.

[10] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 22(8):2-42.

[11] 中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014, 11(50):851-865.

[12] WANG S Y, ANDREWS C A, HERMAN W H, et al. Incidence and risk factors for developing diabetic retinopathy among youths with type 1 or type 2 diabetes throughout the united states[J]. Ophthalmology, 2017, 124(4):424-430.

[13] LESKE M C, WU S Y, HENNIS A, et al. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies[J]. Ophthalmology, 2005, 112(5):799-805.

[14] MARTIN-MERINO E, FORTUNY J, RIVERO-FERRER E, et al. Risk factors for diabetic retinopathy in people with Type 2 diabetes: a case-control study in a UK primary care setting[J]. Prim Care Diabetes, 2016, 10(4):300-308.

[15] MAN R E, SASONGKO M B, WANG J J, et al. The association of estimated glomerular filtration rate with diabetic retinopathy and macular edema[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015, 56(8):4810-4816.

[16] LESKE M C, WU S Y, HENNIS A, et al. Incidence of diabetic retinopathy in the Barbados Eye Studies[J]. Ophthalmology, 2003, 110(5):941-947.

[17] TAPP R J, SHAW J E, HARPER C A, et al. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J]. Diabetes Care, 2003, 26(6):1731-1737.

[18] DO D V, WANG X, VEDULA S S, et al. Blood pressure control for diabetic retinopathy[J]. Sao Paulo Med J, 2015, 133(3):278-279.

Epidemiologicalinvestigationofdiabeticretinopathyintype2diabetespatientsincommunityofJiadingdistrictofShanghai

SHEN Min-qian1, YANG Hua1, YUAN Yuan-zhi1, ZHU Shan-zhu1, WEI Jia-fen2*, YUAN Fei1*

1. Department of Ophthalmology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Shanghai Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai 201815, China

Objective： To investigate the prevalence and related risk factors of diabetic retinopathy (DR) among registered residents of type 2 diabetes mellitus in Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai.MethodsIn this cross-sectional study, diabetic retinopathy was screened among registered residents with type 2 diabetes in Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai. The prevalence and risk factors of DR were evaluated by combining questionnaire and clinical examination.ResultsAmong 776 subjects who were chosen, 695 people completed the study, and the overall response rate was 89.56%. 26 cases were excluded because the refractive medium was opaque and the retina could not be seen clearly. DR was detected in 91 patients (13.60%). The mean duration of diabetes in patients with DR and without DR was (9.63±6.44) years and (7.02±5.32) years (OR=1.073, 95% CI 1.036-1.111,P<0.001), the fasting blood glucose was (8.66±2.66) mmol/L and (7.52±2.15) mmol/L (OR=1.219, 95% CI 1.119-1.328,P<0.001), glycated hemoglobin was (7.68±1.55)% and (6.99±1.21)% (OR=1.495, 95% CI 1.275-1.754,P<0.001). There was also statistically significant difference in the use of insulin between DR patients and non-DR patients (OR=4.202, 95% CI 2.504-7.051,P<0.001).ConclusionsThe prevalence of DR among type 2 diabetes patients is 13.6% in Jiading Industrial Zone, Shanghai. The longer the duration of diabetes is, the higher the fasting blood glucose is, the higher the glycosylated hemoglobin is, the greater the risk of DR will be.

type 2 diabetes mellitus; diabetic retinopathy; prevalence; risk factors

2017-07-03接受日期2017-08-03

上海市老年基金会(S15027)，上海市嘉定区卫生局2013年中医类科研立项项目(2013-ZY-11). Supported by Shanghai Elderly Foundation (S15027) and Shanghai Jiading District Health Bureau 2013 TCM Research Project(2013-ZY-11).

沈旻倩, 硕士, 主治医师. E-mail：shen.minqian@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-59543106，E-mail:13761514580@126.com; Tel: 021-64041990-2684, E-mail: yuan.fei@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170560

R 587.1

A

[本文编辑] 姬静芳