附件囊肿妊娠早期期待治疗至妊娠晚期蒂扭转3例报道

冯志娟 段学颖 冯岩岩 叶大风 周 虹

北京市海淀医院妇产科(100080)

附件囊肿妊娠早期期待治疗至妊娠晚期蒂扭转3例报道

冯志娟 段学颖 冯岩岩 叶大风 周 虹

北京市海淀医院妇产科(100080)

附件囊肿蒂扭转是指卵巢和输卵管系膜沿长轴部分或完全扭转，多见于生育年龄。在妊娠期，随着孕周的增大，肿瘤随增大子宫进入腹腔，活动余地增加，故妊娠期是发生蒂扭转的高危时期，比非孕期增加5～8倍[1]。妊娠期蒂扭转的诊断较为困难，不及时处理可导致卵巢出血、破裂、坏死和感染，急诊手术干预可导致流产、早产，因此影响母胎安全。妊娠期附件囊肿蒂扭转多数发生在妊娠早期和妊娠中期的早期[2]。本次报道2011年6月-2014年5月附件囊肿妊娠早期期待治疗至妊娠晚期蒂扭转患者3例，结合相关文献，讨论妊娠期附件囊肿蒂扭转的临床特征、预防和处理。

1 病例情况

1.1病例1

27岁，孕1产0，因“孕34周，右下腹痛8h”于2011年6月23日入院。妊娠早期产前常规超声检查发现附件肿物。入院前8 h出现右下腹痛，入院前半小时加重伴恶心、呕吐。查体：体温正常、腹膨隆、子宫轮廓清楚、有胎体感、无宫缩、右下腹轻压痛、反跳痛可疑、无腹肌紧张。彩超显示双卵巢囊肿，右侧直径6cm，左侧直径3cm，均为无回声、未见分隔，无血流信号(图1)。产科检查：估计胎儿大小2100g，胎方位LOA，胎心140次/min；阴道检查：宫口未开，宫颈Bishop评分5分。胎心160～170次/min，血常规正常。考虑诊断右附件囊肿蒂扭转可能，孕周34+1周。与家属交代病情并知情同意后，在腰硬联合麻醉下行剖腹探查，同时行子宫下段剖宫产术。娩出体重2385g男婴，Apgar评分10分，而后行双侧卵巢囊肿剔除术。术中探查双侧附件，发现右卵巢囊肿6cm×8cm，蒂扭转1周，较松，囊肿色白，表面未见坏死出血，左卵巢囊肿5cm×4cm。术后病理示浆液性囊腺瘤，术后5 d痊愈出院。产后42 d电话随访孩子健康。

1.2病例2

37岁，孕1产0，因“孕36+1周，左下腹痛1 d，加重7 h”于2014年3月9日入院。妊娠早期产前常规超声检查发现附件肿物，入院前10天(2014年2月28日，孕34+周)产科彩超：单活胎头位，孕35周，同时在子宫左上方可见一椭圆形无回声7.5cm×3.8cm(图2)。入院前1 d出现左下腹痛，伴腹部不规律发紧感，并恶心呕吐两次，入院前7 h腹痛加重。查体：体温正常，腹膨隆，胎体感，有不规律宫缩，持续和间隔时间为20秒/5～10min，左季肋区平脐处可及压痛点，反跳痛明显，无腹肌紧张。产科检查：估计胎儿大小2900g，胎位LOA，胎心140次/min；阴道检查：宫口未开，宫颈Bishop评分4分。入院诊断考虑妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂。与家属交代病情，家属要求同时行剖宫产术。经剖宫产顺利娩出体重3030g男婴，Apgar评分10分；再行左输卵管系膜囊肿及左输卵管切除术，术中探查双附件，发现左输卵管与卵巢之间囊肿8cm×6cm×6cm，左输卵管增粗屈曲攀附肿物其上，共同扭转1.5周，蒂粗1.5cm。囊肿表面光滑，色白，左卵巢和右附件未见异常，术后病理示副中肾管囊肿，术后4 d痊愈出院，新生儿无转院。产后42 d及电话随访孩子健康。

图1 病例1卵巢囊肿彩超情况 图2 病例2左输卵管系膜囊肿彩超情况

1.3病例3

38岁，孕1产0，因“停经35周，右下腹痛3h”于2014年5月27日入院。妊娠早期产前常规超声检查发现附件肿物，入院前6天(2014年5月21日)产科彩超：单活胎头位，子宫右侧可见一椭圆形无回声6.4cm×6.0cm×4.7cm，内见中等回声团2.1cm×1.7cm，未见明显血流信号，提示右卵巢囊肿(畸胎瘤？)。入院前3 h出现持续右下腹痛，平躺能有所缓解。查体：体温正常；腹膨隆，子宫轮廓清楚，有胎体感，有不规律宫缩，右季肋区平脐处可及压痛点，反跳痛可疑，无腹肌紧张。产科检查：估计胎儿体重2500g，胎位LOA，胎心140次/min；阴道检查：宫口未开，宫颈Bishop评分4分。考虑诊断妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转可能，孕周35周。与家属交代病情，考虑卵巢囊肿蒂扭转，有急诊剖腹探查指征，家属要求同时行剖宫产术。经腰硬联合麻醉下剖宫产顺利娩出体重2615g男婴，Apgar评分10分。术中探查双附件：右卵巢囊肿大小5cm×5cm×6cm，与右输卵管一起扭转2周，较松，囊肿白色，表面未见坏死出血，左附件未见异常。回复扭转右卵巢囊肿后行囊肿剥除术，术后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。产后42 d及电话随访孩子健康。

图3 病例3右卵巢囊肿彩超情况

2 讨论

2.1妊娠期附件蒂扭转临床特征

妊娠期附件蒂扭转可发生在正常卵巢、单独输卵管、卵巢肿物和卵巢旁肿物，以卵巢肿物最常见[3]。不同国家多个三级医疗中心的回顾性报道发现妊娠期附件蒂扭转发生率高于非妊娠期，辅助生育技术增加附件蒂扭转机会，尤其在出现卵巢过度刺激和妊娠病例，对蒂扭转实行保留卵巢手术，增加复发蒂扭转的发生，因此，近年妊娠期附件蒂扭转发生报道增加[4-6]。妊娠期附件蒂扭转的临床表现与非妊娠期相似，但增大的妊娠子宫改变卵巢原来位置，因此，正确早期诊断会有一定困难。超声仍是诊断的主要手段，超声提示卵巢增大或附件区异常回声，需要注意彩超附件血流频谱正常机会高于非妊娠期。其他可协助诊断的检查包括核磁共振。

本次报道3例妊娠晚期附件囊肿蒂扭转均为自然妊娠，妊娠早期产前常规超声检查发现附件肿物，单侧2例，双侧1例，无症状，超声图像无恶性证据，选择观察。妊娠34～36周出现急腹痛，诊断蒂扭转，急诊手术证实，手术方式为开腹保留卵巢手术，同时行剖宫产。病理结果卵巢良性肿瘤2例，卵巢旁囊肿1例。文献报道妊娠期附件蒂扭转多数发生在妊娠早期和妊娠中期早期，妊娠晚期罕见，本次复习近10年PubMed数据库收录的中英文文献仅发现7个报告8例妊娠晚期蒂扭转的报道[7-13]，本院同期分娩3151例，蒂扭转发生率0.09%。但是随辅助生育技术相关附件蒂扭转增加，对妊娠期常规检查发现附件肿物采用更保守处理，推测妊娠晚期蒂扭转病例会有增加趋势，值得进一步积累病例探讨妊娠晚期附件蒂扭转的预防和处理。

2.2妊娠期附件蒂扭转的预防

附件肿物是蒂扭转的主要原因，妊娠早期为确定孕龄广泛应用超声技术使偶然发现的附件肿物增加，但来自不同国家和区域资料的发生率不同[14-15]，蒂扭转是附件囊肿最常见的并发症，发生后需要急诊手术，因此探讨妊娠早期偶然发现附件肿物的处理是预防蒂扭转的方法。传统处理推荐为手术，近年临床观察发现多数超声检查偶然发现附件肿物是生理性的，随妊娠进展有自然消失可能[16]。因此，需要对妊娠早期发现的附件囊肿进行分类，以鉴别需要手术和不需要手术。回顾性临床研究发现蒂扭转易发因素:一定大小、持续存在、超声复杂结构的囊肿，Yen等[17]发现6～8cm比其它大小附件肿物更易发生扭转。De Santish和Koo等[18-19]发现畸胎瘤是妊娠期最常见的卵巢囊肿，由于重量关系易扭转。因此一种观点认为对有扭转高危因素或恶性证据的附件肿物建议在妊娠中期手术。虽然妊娠期有恶性或潜在恶性卵巢肿瘤可能，但几率很低，且目前以超声为主的影像技术已能鉴别这些可能恶性肿瘤[14]。Schmeler等[20]回顾性研究127 177次分娩，发现63例存在≥5cm附件肿物，其中17例(29%)因超声提示恶性(13例)或蒂扭转(4例)在产前手术，其余病例选择观察至产后或剖宫产同时手术。其中42%为畸胎瘤，4例卵巢癌(发生率6.8%肿物，0.032%分娩)，1例交界性，所有5例交界和恶性肿瘤均在产前超声诊断和手术。这些研究为妊娠期附件肿物做选择性手术干预提供基础。而发生蒂扭转、破裂等并发症进行急诊干预的病例也未发现影响母胎结局，因此，另一种观点建议除出现需要急诊手术并发症或有恶性证据，可在分娩时或产后处理。

本次3例妊娠晚期附件囊肿蒂扭转病例均在妊娠早期第一次超声检查时发现，1例双侧性，2例单侧，囊肿大小6～10cm，超声诊断1例畸胎瘤，1例卵巢旁囊肿，1例卵巢单房囊肿，无症状，与患者交代病情后要求选择观察，常规产前检查过程超声未发现囊肿增大趋势，妊娠34～36周时出现急腹症，开腹手术同时行剖宫产，无母体近期并发症，但是导致早产。本次建议对一定大小、持续存在，尤其是一些易扭转的特殊组织类型如畸胎瘤，在妊娠中期手术是一可选择的处理方法。但是迄今的报道均为回顾性病例对照或临床观察，未能确定产前干预具体指征、手术时机及其产前干预是否对母胎长期影响，需要积累病例进一步探索。

2.3妊娠期附件囊肿蒂扭转处理

妊娠期附件囊肿蒂扭转需要急诊手术，妊娠早期和中期附件腹腔镜手术已被广泛接受，妊娠期腹腔镜手术已纳入美国胃肠内镜外科医师学会和法国良性附件囊肿处理指南[21-22],但是妊娠晚期附件囊肿蒂扭转报道甚少，此期手术干预涉及对扭转附件和胎儿处理两个方面。对扭转附件处理尽可能保留卵巢手术已获得共识。综合Pubmed前10年收录文献共8例报道，手术途径包括开腹和腹腔镜，由于增大子宫使可操作空间缩小，此时腹腔镜手术需要特殊体位、具有丰富手术经验操作者和麻醉师，因此选择手术途径时需要综合考虑病例特征、医疗机构器械配备、手术者和麻醉师的经验等情况。

本次3例妊娠晚期附件囊肿蒂扭转病例选择保留卵巢手术，孕妇和家属要求同时进行剖宫产，因此选择开腹手术，无母体手术并发症发生。关于蒂扭转手术时胎儿的处理，前10年的文献中8例报道均发生在妊娠32周以前，选择继续妊娠，无早产发生。2004年Djavadian等[23]报道1例妊娠复发附件蒂扭转同时进行文献复习，他们指出文献中78例报道中8%病例发生在妊娠晚期，建议对妊娠最后3周的蒂扭转可同时进行剖宫产。近年Surampudi等[16]报道252例妊娠期附件囊肿18例发生蒂扭转，对1例孕35周复发黄体囊肿扭转病例在解除扭转和囊肿剥除同时进行剖宫产手术。本次3例妊娠附件囊肿蒂扭转，发生时孕龄分别为孕34+1、35+1和36周，在进行附件囊肿手术同时进行剖宫产，新生儿通过早产管理近期转归好，远期影响在随访中。

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2016-03-15

2017-04-10

[责任编辑：王丽娜]