新型农村合作医疗保险中的逆向选择与道德风险分析

吴琪

摘 要：农村地区“看病难、看病贵”的问题一直是社会矛盾的一个因子，新型农村合作医疗制度的建立实施，毫无疑问对建设我国农村完善的医疗保障制度做出了一定的贡献。但是，当下在新型农村合作医疗中由逆向选择和道德风险引起的问题层出不穷，可能对這一制度的长足发展造成阻碍。通过对新农合中关于逆向选择和道德风险的问题的原因分析以及对策研究，以期能对农村医疗发展做出积极影响。

关键词：新农合；逆向选择；道德风险

中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.31.062

1 新农合现状

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度11。自实施以来，新农合很显然减轻了农民一定的“因病致贫、因病返贫”的压力，但是在运行过程中，由于制度尚未完善、信息不对称等原因普遍存在着道德风险和逆向选择的问题。

2 新农合中存在的逆向选择与道德风险

逆向选择和道德风险都是因为信息的不对称导致的资源配置的混乱。逆向选择和事前的机会主义相联系，指在交易双方信息不对称的情况下，拥有更多信息的那一方倾向于隐瞒自己的实际情况，而处于信息劣势的一方则会选择一个平均标准衡量市场，致使低于平均标准的人继续交易而高于平均标准的退出交易，是一个“良币”一轮一轮退出、市场自行萎缩的过程；道德风险则和事中或事后的机会主义相联系，是指签订交易后，由于信息的不对称，一方为了实现自己的利益最大化而损害另一方利益的行为。

在新农合中的逆向选择是指因为医疗保险机构和投保农民双方所获得的信息不对等，导致投保农民的行为危害到保险机构利益。此时保险机构就是信息劣势的一方，他只能通过当地的平均发病率来制定合作医疗方案和补偿比率，这样一来，在平均发病率下指定的医疗方案对有着不同身体状况的民众便有不同的吸引力：对于身体较健康的民众来说，这个医疗方案不符合自身的健康状况也就不愿意参加合作医疗；而身体状况不好发病率较高的民众便更加积极地参加合作医疗。医疗保险的供给方缺少投保人身体状况的信息，身体差风险高的人积极参保，身体好风险低的人就选择退出，这样的一个过程便是逆向选择，使得新农合生存的意义和依存渐渐消弭，从而威胁到它的长远期发展和运行。

合作医疗中的道德风险由于“委托-代理”关系的不同而有两方面，一方面是参保农民的道德风险，另一方面是医生的道德风险。

作为参保农民，他的道德风险表现为：（1）投保农民小病大养、无病拿药，可以在乡村低级一些的诊所看好病却一定要去高级医院看病想要花费更多报销更多，或者是拿别人的医疗卡去看病报销等等；（2）投保了之后投保农民就有了侥幸心理，认为自己有了医疗保障便放松对自己身体的保养看护，致使自己身体的生大病的几率增加。

然而，相对于医生的道德风险，参保农民的道德风险似乎微不足道。医生有双重身份，他既是病者的看护人需要对病者的健康负责，又同时是药品和医疗机构的代言人需要对它们的销量负责。参保人作为农民，大多数不清楚自己身体的状况也不能判断医生的医疗举措是否适合自己，根本不能有也不会有任何的疑问或反对余地。在这样信息完全不对称的一个情况下，医生就极有可能为了自己的利益达到最大化而危害到病患的利益，乱开大处方、小病大养，提供过度检查等。

3 逆向选择和道德风险的成因

3.1 信息不对称

毫无疑问，无论是道德风险还是逆向选择，信息不对称都是最关键的导火索。在逆向选择中，保险机构并不知道参保农民的身体状况信息，不清楚他们是否有家族遗传病、身体素质是否好，这些信息参保农民自己知道，但他们双方之间缺少信息交流渠道。因此，对于根据平均发病率制出的医疗方案，健康高风险的农民会积极参加，而身体健康低风险的农民就会慢慢会退出。在道德风险中，参保患者由于知识水平的限制，不清楚医院的具体医疗服务，完全听任医嘱，完全不能判断所受服务程序的正确与否。双方信息完全不对等，作为患者的全权代理人，医生很可能就因为一己私欲而为患者选择有利于自己的医疗服务，触发道德风险。

3.2 自由选择是否投保

新农合具有商业医疗保险的自愿性质，农民可计较是否划算后按自己的意愿选择投保，身体健康的人因为风险低而愿意冒险选择不投保，而只有身体不健康的人因为高发病率而积极投保，从而导致医疗保险机构让全民参加的初衷泯灭利益受损。

3.3 委托人和代理人的利益不一致

道德风险涉及委托人和代理人的利益，其产生的条件之一就是两者的利益不一致。在新农合中，保险单位的利益是尽量将医疗报销费用降低，而医生的利益则是通过尽量增加医疗服务获利，在“以药养医”的体制下，医生的理性行为就是开大处方和提供过度检查，从而增加费用。

3.4 存在外生随机变量

在新农合中道德风险的另一大诱因便是存在外生变量。医疗市场上，每个患者的体制有差异，对于同一种病而言，医生也许会对不同的病人选择不同的治疗方案，这样第三方就无法根据医疗结果鉴定医生的服务质量。在此，患者的身体差异就是一种外生随机变量，它给医生的道德风险提供了一个借口，或者说提供了一个防空洞。

4 新农合中面对逆向选择和道德风险的对策

4.1 增强制度的强制性和吸引性

首先，在自愿投保的原则下，只有高风险的群众积极投保，而低风险的群众持续退出，导致逆向选择的情况发生，如果新农合加强它的强制化的程度，便可以缓解这个现象了；但是授之予渔，不如授之予欲，强制的结果当然没有群众自愿投保的结果来得好，这就要加强新农合的吸引性了，比如增大报销比例，加大政府筹资力度和扩大报销范围等。

4.2 加强信息宣传力度，让信息透明化

无论是道德风险还是逆向选择，双方信息不对称都是最关键的原因，所以让双方信息透明化势在必行。信息宣传包括两方面：一方面是要宣传新农合的有关政策，让农民对相关信息多加了解，清楚自己的利益所在。这时候国家及相关政府部门就可以加以引导，可以通过由上级部门向下级部门下发相关文件把通知落实到村委再传达到群众，也可以在电视上报纸上进行宣传。另一方面是针对医疗机构的，医疗机构必须公开医疗服务及常用医药的价格信息，并且要定时向公众汇报新农合基金的使用情况，多方共同监督才能让信息实现透明化。

4.3 建立保证医疗基金有效利用的专业监管部门

针对医疗市场存在外生随机变量而诱发道德风险，应该设立专业的监管部门来对医生治疗方案进行监督核查。对核查中有问题的医疗机构要严惩，并且监管部门要设立一个公众的信息平台定期公布新农合的相关信息和对医疗机构的核查结果，让公众能了解与自己切身利益相关的信息，同时也能增强自己对医疗服务的辨识度，加大民众监督力度。

5 结语

不管是一个制度还是一个改革出来，各种各样的问题伴随而来是不可避免的。新农合自实施以来，一直各方争议不断，但它在一定程度上也的确给民众带来了福音、实现了它的价值。它也一直在改变调整让自己变得更好。相信它克服这其中的道德风险和逆向选择让更多的民众接受指日可待。

参考文献

[1]李璐 刘梦鑫.浅析我国新型农村合作医疗制度存在的问题及对策[J].才智，2015，（16）.

[2]邱月.我国商业医疗保险市场分析与风险控制[D].南京：河海大学，2005.

[3]徐梦丹.基于代理人市场—声誉模型的医生道德风险治理研究[J].中国卫生事业管理，2014，（8）.

[4]靳敬敬.社会医疗保险领域的道德风险及规避[J].时代金融，2016，（3）.endprint