B超不同角度引导两种穿刺技术对PICC的研究

张玲

【摘要】 目的 探討B超不同角度引导下配合两种穿刺技术对经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的临床研究。方法 135例穿刺置管患者作为研究对象， 将患者随机分为观察组（78例）和对照组（57例）。观察组采用B超引导下改良的Seldinger技术进行PICC穿刺置管， 对照组在普通彩超引导下采用常规穿刺法进行PICC穿刺置管。对比两组穿刺效果。结果 对照组患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率为86.0%， 观察组患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率为96.2%， 两组皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者皮下厚度<0.5 cm的患者PICC置管成功率为96.5%， 高于观察组的82.1%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者穿刺处渗血、穿刺处渗液情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组出现导管堵塞、静脉炎、感染情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于皮下厚度<0.5 cm的患者选用普通彩超下PICC置管；皮下厚度>3 cm尽量选择改良的Seldinger技术进行置管；普通彩超穿刺处渗血和渗液少， 患者耐受性好， 操作简单。

【关键词】 经外周静脉置入中心静脉导管；彩色多普勒超声；Seldinger技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.013

【Abstract】 Objective To investigate the clinical study of two kinds of puncture techniques guided by B-mode ultrasound at different angles for peripherally inserted central catheter （PICC）. Methods A total of 135 puncture catheter patients as study subjects were randomly divided into observation group （78 cases） and control group （57 cases）. The observation group was treated with modified Seldinger technique guided by B ultrasound for PICC puncture catheter， and the control group was treated with routine puncture guided by ordinary color Doppler ultrasound for PICC puncture catheter. Puncture effect in two groups was compared. Results The control group had PICC catheterization success rate in patients with subcutaneous thickness > 3 cm as 86.0%， which was 96.2% in the observation group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The control group had higher PICC catheterization success rate in patients with subcutaneous thickness <0.5 cm as 96.5% than 82.1% in the observation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in errhysis at the puncture site and seepage at the puncture site （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in occurrence of catheter obstruction， phlebitis and infection （P>0.05）. Conclusion For patients with subcutaneous thickness <0.5cm， ordinary color Doppler ultrasound should be used for PICC puncture catheter. Patients with subcutaneous thickness > 3 cm should select improved Seldinger technique for puncture catheter as far as possible. The routine color Doppler ultrasound has little errhysis and seepage at the puncture site. The patients are well tolerated， and the operation is simple.

【Key words】 Peripherally inserted central catheter； Color Doppler ultrasonography； Seldinger techniquesendprint

PICC是通过外周静脉进行穿刺置管， 并将导管的尖端位于上腔静脉[1]。化疗药物主要是化学与生物类制剂， 使蛋白质与DNA 合成受到影响， 导致血管上皮细胞发生坏死， 大剂量化疗药物应用与反复穿刺， 也会使患者血管受到损伤， 引起静脉炎， 为患者带来极大痛苦[2]。应用PICC后能很好的减少化疗药物对外周静脉的刺激及损伤， 它不仅能有效的保护外周静脉， 更能减轻反复穿刺静脉给患者带来的痛苦， 最重要的是能够预防并发症的发生， 所以PICC技术已经广泛应用在临床中[3-5]。本科2014年1～12月对135例乳腺癌需要化疗患者给予留置PICC， 根据置管所选择的方法进行对比及研究， 寻找B超不同角度引导下配合两种穿刺技术的差异， 寻找最佳穿刺效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1～12月行PICC置管的135例乳腺外科患者， 所有患者均为女性， 且为均乳腺癌需要化疗， 按照置管方法分为观察组（78例）和对照组（57例）。观察组年龄21～70岁， 平均年龄（37±11）岁；对照组年龄21～70岁， 平均年龄（37±11）岁。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 材料 采用彩色多普勒超声（美国GE-LOGQ7）、美国Bard公司生产的血管超声仪、Seldinger穿刺针及PICC套管， PICC套管型号为14G（4.0Fr）。

1. 3 方法

1. 3. 1 手术治疗 对照组：采用普通彩超及PICC套管进行置管， 需2名人员共用操作。一名操作者先在彩超下选择上臂进行穿刺血管， 在选择血管时应从腋窝往下寻找， 尽量选择健侧肢体的上臂内侧贵要静脉， 同时要注意辨别动静脉， 动脉在彩超探头压迫下有脉冲现象， 彩色多普勒血流成像（CDFI）可见明显的血流信号， 而静脉在探头压迫下变扁且无脉冲现象。在皮肤上做记号， 血管呈纵切面。另一名操作者必须严格进行无菌操作， 测量需要置入体内的长度、消毒、铺好无菌洞巾， 扎止血带， 安放无菌探头， 穿刺前在超声的引导下再次定位血管， 绷紧皮肤， 在探头的中央进针， 角度约60°， 直刺血管， 在B超显影下， 针头在血管的中央然后平行进针， 见回血后撤出穿刺针的针芯， 将导管沿穿刺针外套管缓慢轻柔的送入操作前测好的长度[6， 7]。观察组：选用改良的Seldinger技术进行置管， 仅需一人操作。操作者首先一手持超声探头在健侧肢体上臂内侧贵要静脉区域进行探查， 也要注意辨别动静脉灶彩超的不同， 动脉在超声探头的压迫下有脉冲现象， 而静脉在探头压迫下变扁、无脉冲现象。在皮肤上做标记， 血管呈横切面（圆圈）。测量长度， 消毒， 安放无菌探头， 安放导针器， 穿刺前在超声的引导下再次定位需要穿刺的血管。见回血后， 将导丝沿穿刺针送入血管， 直至体外导丝保留10～15 cm后撤除穿刺针， 在穿刺点下0.5 cm处注射2%的利多卡因0.1～0.2 ml进行局部浸润麻醉[8]， 然后使用无菌解剖刀沿导丝上方与导丝成平行角度， 切开皮肤， 送入插管器（扩张器插管鞘套件）， 并拧开插管器上的锁扣， 分離扩张器插管鞘， 并将扩张器和导丝一起拔出， 将导管缓慢匀速置入预定长度。

1. 3. 2 护理措施 患者进行置管后， 24 h内更换贴膜1次， 如果出血过多需要立即进行更换。护理人员及时宣教， 无菌透明敷料至少每7天更换1次， 无菌纱布敷料至少每2天更换1次。若穿刺部位发生渗血、渗液， 敷贴潮湿、破损、污染等完整性受损时需要立即更换， 勿用置管侧肢体提5 kg以上的重物， 输液结束后要用>10 ml的针管抽取生理盐水进行脉冲式封管[9]。

1. 4 观察指标 对置管成功率及进行置管后发生的并发症情况进行对比分析， 包括穿刺处渗血、渗液、导管阻塞、静脉炎及感染等。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者置管穿刺成功情况 对照组患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率为86.0%， 观察组患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率为96.2%， 两组皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

对照组患者皮下厚度<0.5 cm的患者PICC置管成功率为96.5%， 高于观察组的82.1%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者并发症发生情况 两组患者穿刺处渗血、穿刺处渗液情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组出现导管堵塞、静脉炎、感染情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

PICC置管可以通过超声显像直接显示血流的情况， 并可以评估血管走向、狭窄等情况能提高穿刺成功率。在普通彩超下进行PICC置管， 可以根据血管的深度调整进针角度而提高穿刺成功率。但普通彩超需要B超医师看血管， 两人配合才能进行置管， 置管成功率与配合的默契度、血管饱和度、操作者水平等有关。而超声引导下Seldinger技术外周静脉置入中心静脉导管， 只需要一人操作， 且容易找到血管。但由于Bard公司生产的血管超声仪导针器角度固定导致对静脉表浅患者置管成功率低， 且Seldinger技术在穿刺成功后需要扩皮， 容易刺破淋巴管， 导致淋巴液渗出[10]。临床操作中的心得：在普通彩超下置管进针角度约为60°， 针头刺破皮后要在彩超下寻找针头， 然后再确定进针方向， 并可根据血管深度可以调整进针角度而提高穿刺成功率。如果患者过胖， 皮下厚度>3 cm者由于PICC套管内穿刺针短， 尽量选择改良的Seldinger技术进行置管。

参考文献

[1] 邱亚男. 超声引导下Seldinger技术外周静脉置入中心静脉导管与盲穿置管的对比研究. 山西医药杂志， 2013（24）：1412-1413.

[2] 陈婕， 刘丽英， 施建曦. 肿瘤患者PICC化疗护理体会. 中国实用医药， 2014， 9（13）：209-210.

[3] 马梦柯， 张培莉. PICC相关并发症的影响因素及其护理. 护理研究， 2016， 30（31）：3854-3856.

[4] 齐莉. B超引导下赛丁格技术不同穿刺方法对PICC置管成功率的影响. 护理实践与研究， 2013， 10（5）：47-48.

[5] 罗曲. B超下赛丁格术不同穿刺对PICC置管的影响. 中国医药科学， 2014（2）：209-210.

[6] 卢俏娟， 甘淑贞， 林丽婵. B超引导下改良塞丁格技术对减少因PICC引起并发症的探讨. 中外健康文摘， 2013（32）：78.

[7] 王永凤， 李孟喜. B超引导改良塞丁格技术在穿刺PICC中的应用及护理分析. 中国保健营养旬刊， 2014， 24（4）：1876-1877.

[8] 顾艳， 陈传英. B超引导下用改良塞丁格穿刺技术置入PICC价值的探讨. 齐齐哈尔医学院学报， 2011， 32（22）：3726-3727.

[9] 徐晔， 徐巧侠. 探讨B超引导下改良塞丁格技术用于PICC穿刺置管中的效果及护理方法. 内蒙古中医药， 2015（9）：145-146.

[10] 黄蔚华， 郭秀泉， 范育英， 等. B超引导下辅助改良塞丁格技术置入PICC的应用探讨. 中国实用护理杂志， 2010， 26（20）：51-53.

[收稿日期：2017-05-27]endprint