经胸乳晕入路腔镜手术精准治疗甲状腺微小癌65例临床分析①

崔世昌，刘 洋，孙启栋，郝 光，杨淑欣

(临沂市中心医院，山东 临沂，276400)

①通讯作者：孙启栋，E-mail:yszxyycsc@163.com

·论 著·

经胸乳晕入路腔镜手术精准治疗甲状腺微小癌65例临床分析①

崔世昌，刘 洋，孙启栋，郝 光，杨淑欣

(临沂市中心医院，山东 临沂，276400)

目的探讨经胸乳晕入路腔镜精准治疗甲状腺微小癌的可行性。方法回顾分析2013年3月至2016年5月65例经胸乳晕入路行腔镜甲状腺微小乳头状癌改良根治术患者的临床资料，结合手术经验，总结分析手术方法及手术安全性、有效性、难度盲点等。结果1例患者合并桥本甲状腺炎中转开放手术，余者均顺利完成腔镜手术。手术时间平均(103.5±15.9) min，术中出血量平均(15±5) ml，术后引流量平均(150±30) ml。喉返神经损伤致声音嘶哑2例，其中1例术后1个月声音恢复，1例3个月后恢复，未出现永久损伤；3例出现暂时性低钙血症，均于住院期间恢复。随访患者均无颈部不适，B超复查均未提示肿瘤复发，2例提示淋巴结肿大；切口愈合良好，无瘢痕，美容效果明显。结论经胸乳晕入路腔镜手术精准治疗甲状腺微小癌安全、可靠，具有术后并发症少、康复快、美容效果好的优势，可在临床推广应用。

甲状腺肿瘤；内窥镜检查；经胸乳晕路径

近20余年，人们健康观念逐渐提高，甲状腺超声检查成为健康查体的一部分，随着高分辨超声技术的发展与普及，≤1 cm的甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)的发病率呈逐年上升趋势，其中90%以上为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1]。腔镜甲状腺技术得到很大提高，目前腔镜治疗甲状腺疾病已从治疗良性疾病过渡至分化型甲状腺癌，尤其PTMC[2]。2013年3月至2016年5月我院普通外科为65例患者经胸乳晕路径行腔镜甲状腺微小乳头状癌改良根治术，术后疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年3月至2016年5月临沂市中心医院普通外科行腔镜下甲状腺癌改良根治术的65例TMC患者的临床资料。术前患者均接受B超检查(图1)，结果提示甲状腺癌或可疑甲状腺癌，术中冰冻病理检查均确诊为甲状腺癌。其中男18例，女47例，平均(37.1±12.6)岁，癌灶直径平均(0.7±0.3) cm；其中右侧42例，左侧23例，手术方式为患侧腺叶切除或患侧腺叶加峡部切除，包括术前诊断为cN0的患者均行中央区淋巴结清扫，清扫淋巴结数量1～13枚，其中淋巴结转移16例(24.6%)。

1.2 手术方法 手术路径采用改良经胸乳晕入路，均在腔镜下完成。气管插管全身麻醉，患者取仰卧“人”字体位，颈肩部略垫高，术者立于患者两腿中间，扶镜者立于患者右侧，另一助手立于患侧。术前均标记切口、皮下隧道走行、肿瘤位置、气管位置等(图2)。女性患者于右侧乳房靠近胸骨中线处，男性患者取右侧胸部靠近胸骨中线，均平乳头做1 cm切口，术中应用一次性透明加长Trocar，先切开胸部切口，1/200 000肾上腺素盐水“膨胀液”于胸前区拟分离区域浅深筋膜间隙浸润注射，适当建立空间，剥离器携带Trocar建立皮下间隙，分别于左(10点)、右(2点)乳晕做长约0.5 cm切口，穿刺Trocar，注入CO2，压力维持在6 mmHg，直视下电凝钩结合超声刀分离皮下间隙，建立操作空间，上至环状软骨上缘，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，切开颈白线，分离气管前间隙，靠近肿瘤所在对侧腺叶离断峡部，超声刀离断甲状腺上极[3]，分离甲状腺外侧，离断甲状腺中静脉，向对侧牵拉甲状腺，解剖显露保护喉(不)返神经(图3)及甲状旁腺(图4)，完整切除甲状腺，根据术中冰冻病理结果，TMC行中央区淋巴结脂肪组织清扫(图5)，标本袋取出标本送检常规病理(图6)。用蒸馏水及生理盐水冲洗术野[4]，检查无出血后用可吸收线缝合颈白线，创面放置引流管，自左侧切口引出固定。

1.3 术后处理及随访 术后常规应用葡萄糖酸钙预防低钙血症，并根据术后第1天复查血钙及甲状旁腺激素水平停药。术后第2天在引流量≤10 ml时，行床边复查彩超，无积液时拔除引流管。定期复查甲状腺功能及甲状腺超声，根据促甲状腺激素水平调整左旋甲状腺素片，根据甲状腺球蛋白水平及超声检查结果进一步处理。通过门诊及电话随访3～42个月。

2 结 果

1例患者合并桥本甲状腺炎，术中渗血较多，中转开放手术；余者均顺利完成腔镜手术。手术时间平均(103.5±15.9) min，术中出血量平均(15±5) ml，术后引流量平均(150±30) ml，无皮下积液发生。术后喉返神经损伤致声音嘶哑2例，其中1例术后1个月声音恢复，1例3个月后恢复，未出现永久损伤；3例出现暂时性低钙血症，均于住院期间恢复。随访患者均无颈部不适，B超复查均未提示肿瘤复发，2例提示Ⅳ区淋巴结肿大，因其复查依从性好及私人原因未行手术治疗。切口愈合良好，无瘢痕，美容效果明显。

3 讨 论

近年随着高分辨率超声检查及超声弹性成像技术的普及[5]，人们对健康水平要求的提高，TMC的发病率呈明显上升趋势，由于女性患者较多，对美容及治疗效果要求较高，腔镜甲状腺手术得到广泛开展，随着技术的不断成熟，腔镜手术治疗PTMC已在大的甲状腺治疗中心成为常规手术，其手术并发症、术后喉返神经及甲状旁腺损伤发生率与开放手术相似[2]，随着腔镜器械及超声刀等能量平台技术的不断提高，可行性得到肯定。

腔镜甲状腺手术入路呈现多元化[6]，临床一般多根据患者需求、术者经验等选择合适的手术路径，我院从开始行腔镜甲状腺手术至目前已由胸乳路径、全乳晕路径到改良胸乳路径。根据相关文献报道[7]并结合我们的经验认为改良胸乳路径能兼顾治疗与美容效果。改良胸乳入路中，女性患者靠近右侧乳房近胸骨中线处做弧形切口，可在减少张力的同时兼顾腔镜镜头，术后可明显隐藏手术切口。术中采用改良加长透明Trocar，建立皮下隧道时剥离器携带Trocar在正确的解剖层次即胸部深筋膜浅层疏松结缔组织间一次性分离，避免损伤乳腺组织或胸肌，减少了术后隧道出血[8]，同时减少了患者胸前部皮下组织分离后的不适感，通过采用透明Trocar可观察隧道有无出血等。建立颈前操作空间做到“上黄下红”[9]，“建腔”以胸锁乳突肌作为航标，精准分离，避免过度分离颈前皮下组织，减少无效腔隙。喉返神经的显露与保护可避免其损伤。喉返神经的显露方法及技术较多，因术野自下而上，多采用甲状腺下动脉入路，分离颈动脉找到甲状腺下动脉并裸化，顺其走行向甲状腺侧多能找到腔镜下折光率高、透亮条索状的喉返神经。寻找喉返神经困难时，可根据梅锋等[10]报道的喉返神经分段解剖的方法寻找。甲状腺叶切除[11]需处理甲状腺周围组织的硬固定及软固定，硬固定即气管前筋膜、Berry韧带及悬韧带，软固定即周围血管及假被膜。注意识别并保护甲状旁腺，上甲状旁腺根据根据文献中报道[12]，术中紧贴甲状腺上极，采用“脱帽技术”，沿甲状腺真假被膜间精细化被膜解剖可原位保留甲状旁腺，下甲状旁腺通过纳米碳负显影技术及Mini-Lap等技术可减少其永久性损伤，尽量做到术中及时发现切除甲状旁腺并及时移植。

目前临床上对于PTMC是否进行预防性颈中央区淋巴结清扫尚存有争议，2015年美国甲状腺协会指南指出[13]，对于非高危因素患者可不行预防性中央区淋巴结清扫；有研究报道其中央区淋巴结转移发生率为30.0%～65.0%；因此我们常规行中央区淋巴结清扫，避免再次术后风险，减少喉返神经的损伤、低钙血症的发生。中央区淋巴结左右侧清扫范围略有不同，根据文献报道[14-15]，右侧Ⅵ区淋巴结需清扫Ⅵa及Ⅵb区，并清扫气管前淋巴结，左侧中央区淋巴结目前主张清扫Ⅵa区，如果Ⅵb区未见明显肿大淋巴结可不预防性清扫。术中清扫需注意超声刀、电刀等能量平台的使用，减少喉返神经的副损伤，术中及时发现并辨别淋巴结脂肪组织与甲状旁腺，必要时切除部分可疑组织送冰冻病理检查，明确是否为甲状旁腺组织。

腔镜甲状腺手术通过加长套管的使用，使穿刺套管直达胸骨上缘，明显缩小了手术空间，手术创伤相应减少。术中可使用神经探测仪器，帮助快速找到喉返神经位置，减少喉返神经的显露时间及意外损伤，并能明确术毕神经功能是否正常。术中按照膜的解剖理念，严格按真假被膜间解剖，减少创面出血造成的视野模糊。术前通过B超精确定位肿物，直接切除病灶，减少术中牵拉、钳夹等，以免导致肿瘤细胞种植。术中注重对周围脏器的保护，通过改进并利用先进技术，达到精准甲状腺肿瘤切除的理念。

综上所述，腔镜甲状腺手术完全可达到常规开放手术的疗效，因腔镜具有放大作用，通过精细解剖，精准手术，可实现肿瘤enbloc切除，避免喉返神经损伤，清扫淋巴结彻底，是安全、可靠的术式，同时达到美学要求。但腔镜甲状腺仍不能完全替代常规开放手术，相信随着腔镜器械的不断更新、机器人等技术的不断提高，精准治疗甲状腺癌的时代会很快到来。

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Endoscopicaccuratetreatmentofthyroidmicrocarcinomaviabreastareolaapproach:aclinicalanalysisof65cases

CUIShi-chang,LIUYang,SUNQi-dong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofLinyi,Linyi276400，China

Objective:To investigate the feasibility of endoscopic accurate treatment of thyroid microcarcinoma via breast areola approach.MethodsRetrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients who underwent endoscopic modified radical operation for thyroid micro-papillary carcinoma via breast areola approach from Mar.2013 to May 2016.Combining with surgical experience,the method,safety,feasibility and difficulty of operation were summarized and analyzed.ResultsAmong 65 patients of thyroid microcarcinoma,only 1 patient with Hashimoto thyroiditis was converted to open surgery,the rest endoscopic operations were successfully completed.The operation time was (103.5±15.9) min,intraoperative bleeding was (15±5) ml,postoperative drainage was (150±30) ml.There were 2 cases of hoarseness caused by recurrent laryngeal nerve injury,one case recovered in one month after operation,and the other recovered after three months,no permanent damage occurred in any cases.Three patients suffered from temporary hypocalcemia and recovered during hospitalization.No neck discomfort was reported during the follow-up,and no recurrence was found with B-ultrasonography except 2 cases with enlarged lymph nodes.Incision healed well without scar,and cosmetic effect was obvious.ConclusionsEndoscopic transthoracic areola surgery is safe and reliable in the treatment of thyroid microcarcinoma with the advantages of few postoperative complications,rapid recovery and good cosmetic result,thus can be widely used in clinic.

Thyroid neoplasms;Endoscopy;Via breast areola approach

崔世昌(1982—)男，山东省临沂市中心医院普外二科主治医师，主要从事肝胆及甲状腺疾病方面的研究。

1009-6612(2017)09-0641-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.641

R653

A

2017-03-14)

(英文编辑：柳悄然)