单纯经肛门与常规腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术临床疗效比较

李爱军,樊 娟,张建辉,杨忠刚，李索林

(1.河北北方学院附属第一医院小儿外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000；3.石家庄市第三医院神经外科，河北 石家庄 050000；4.河北医科大学第二医院小儿外科，河北 石家庄 050000)

来稿日期：2016-09-07

张家口市科学技术研究与发展指导计划项目(No.0921079D)

李爱军(1974-)，男,河北张家口人，副主任医师，从事临床小儿外科研究。

单纯经肛门与常规腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术临床疗效比较

李爱军1,樊 娟2,张建辉3,杨忠刚1，李索林4

(1.河北北方学院附属第一医院小儿外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000；3.石家庄市第三医院神经外科，河北 石家庄 050000；4.河北医科大学第二医院小儿外科，河北 石家庄 050000)

目的探讨单纯经肛门腹腔镜辅助先天性巨结肠症(hirschsprung’s disease,HD)根治术的临床疗效。方法常见型先天性巨结肠症患儿60例区组随机法分为单纯经肛门腹腔镜辅助直肠内拖出术组(A组)30例与常规腹腔镜辅助直肠内拖出术组(B组)30例，连续监测患儿围术期血流动力学变化，分别记录术前(T0)及术后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24 h(T4)的心率(HR)及平均动脉压(MAP)、FLACC镇痛评分；记录手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间及早期并发症情况，评定术后排便功能。结果A组患儿手术时间较B组短，术中出血量较B组少，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿恢复饮食时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿均未发生切口感染、腹盆腔出血、粘连性肠梗阻、尿潴留等早期并发症。B组患儿T1、T2、T3、T4时点MAP、HR和镇痛评分均高于T0，且高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。2种术式相比各时段排便功能均无明显差异，排便功能随着术后时间延长逐渐恢复。手术3个月后各组患儿肛门直肠功能均基本恢复正常，差异无统计学意义(P>0.05)。结论与常规腹腔镜辅助HD根治术比较，单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术手术时间短、出血量少，应激反应小，最大程度地减轻了患儿的创伤和痛苦，患儿术后康复快、家属满意度高。

先天性巨结肠症；腹腔镜；肛门；拖出术；康复

1994年Smith等首先开展腹腔镜辅助Duhamel根治术治疗先天性巨结肠症(hirschsprung’s disease,HD)，1995年GEORGESON等应用腹腔镜辅助Soave直肠内拖出术治疗HD。随着腹腔镜技术逐步提高，腹腔镜器械持续改进，经脐单切口或经自然腔道等无疤痕手术治疗HD得到开展[1-4]。我们比较了单纯经肛门腹腔镜辅助直肠内拖出术与常规腹腔镜辅助直肠内拖出术治疗HD的疗效、应激反应及术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河北北方学院附属第一医院2009-07—2012-07月收治的确诊为常见型HD患儿60例，经钡灌肠确定病变长度小于25 cm的直肠和乙状结肠无神经节细胞症。经医院伦理委员会批准，并经其父母签字同意后进行择期手术。区组随机法随机分为单纯经肛门腹腔镜辅助直肠内拖出术组(A组)30例与常规腹腔镜辅助直肠内拖出术组(B组)30例。A组男24例，女6例；平均(29.52±3.44)个月；体质量(14.25±2.58)kg。B组男25例，女5例；平均(30.59±4.84)个月；体质量(14.85±3.32)kg。2组患儿性别构成比、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

0.9%温盐水清洁回流灌肠10～14 d，少量多次输入白蛋白改善患儿术前营养状态，治疗相关并发症，术前3 d低渣饮食并口服头孢类抗生素。

1.2.2 手术方式

全身麻醉联合骶管神经阻滞，采用德国Wolf公司生产腹腔镜系统。监视器置于左侧，先取仰卧位，常规腹、会阴、双下肢消毒，双下肢无菌单包裹隔离，再取截石位。

行单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术患儿，术者环指扩肛，上牵开器(LongStar)梅花状牵开肛门，直肠内距齿线后壁1 cm前壁2 cm斜形切开直肠黏膜，近侧黏膜断缘缝置牵引线，剥离直肠黏膜管至腹膜反折以上，离断腹膜反折以上直肠肌鞘使直肠游离，结扎后切除黏膜管送回盆腔；再修剪切除部分肌鞘呈短肌鞘，前壁保留3 cm，后壁切开至齿线解除内括约肌痉挛狭窄。经肛门放置Triport套管,建立CO2气腹，压力设定9 mmHg，放入腹腔镜经套管和盆腔进入腹腔，再放入操作器械探查,对移行区不明显、难以确定病变范围者先剪取浆肌层冰冻活检，病变累及达乙状结肠，则半钢性S状抓钳牵开直肠乙状结肠，超声刀切开乙状结肠系膜浆膜，分离乙状结肠系膜血管，在根部用Hem-o-lock夹闭后离断，游离乙状结肠，沿降结肠切开侧后腹膜及脾区结肠韧带，夹闭肠系膜下血管之降结肠分支，保留降结肠边缘血管弓游离，使降结肠拖入盆腔无张力。取出Triport套管，经肛门直肠内拖出游离直肠和乙状结肠于体外切除送病理。在腹腔镜监视下拖出已游离的结肠并在体外切断，切除后壁直肠肌鞘，观察系膜无扭转后，将结肠与直肠肌鞘固定4针，降结肠断缘与直肠黏膜断缘间断4-0可吸收线完成结直肠吻合，吻合口以上结肠置入外裹凡士林的蕈状导管压迫盆底并引流。结束手术前再建气腹，腹腔镜观察下拖肠管系膜有无扭转及血运情况。

常规腹腔镜辅助HD根治术患儿脐中心切开放置5 mm Trocar，而后分别于左右中下腹穿置2个5 mm Trocar作为操作孔，建立CO2气腹，压力均设定为9 mmHg，进入腹腔探查,对病变范围不明确者可先剪取浆肌层冰冻活检，病变累及乙状结肠时切开乙状结肠系膜浆膜，分离系膜血管，在根部用Hem-o-lock夹闭后离断，游离乙状结肠、降结肠，使降结肠拖入盆腔，在腹腔镜监视下经肛门拖出已游离的结肠并在体外离断，切除后壁直肠肌鞘，观察系膜有无扭转，将结肠与直肠肌鞘固定，降结肠断缘与直肠黏膜断缘间断4-0可吸收肠线吻合，吻合口以上放置引流，再次建立气腹，腹腔镜下观察拖出肠管系膜有无扭转、出血及血运情况。

1.2.3 术后管理

术后鼻胃管减压，静脉应用抗生素2～3 d，静脉输液维持水电解质平衡。术后2周复查，肛诊检查吻合口，指导家属开始扩肛，至吻合口平整柔软为止。

1.3 观察指标

记录2组患儿术前(T0)及术后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24 h(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、FLACC镇痛评分。FLACC镇痛评分用于2月～7岁患儿疼痛评估，通过面部表情(face)、腿部活动(leg)、活动度(activity)、哭闹(cry)和可安慰度(consolability)综合评估。记录手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、切口愈合时间及并发症情况，定期随诊，采用《小儿排便控制的临床评分标准》评定术后排便功能[5]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术效果比较

A组手术时间较B组短，术中出血量较B组少，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿恢复饮食时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿均未发生切口感染、腹盆腔出血、粘连性肠梗阻、尿潴留等早期并发症(表1)。

表1 手术效果比较

注：与A组比较*P<0.05。

2.2 各时点应激、镇痛评分比较

B组T1、T2、T3、T4时点MAP、HR和镇痛评分均高于T0时点，且高于同时点A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 排便功能比较

2种术式相比在各时段排便功能差异无统计学意义，排便功能随术后时间延长逐渐恢复。手术3个月后各组患儿肛门直肠功能均基本恢复正常，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 MAP、HR、镇痛评分比较

注：与A组比较*P<0.05，与T0时点比较#P<0.05。

表3 术后排便控制评分比较(%)

3 讨 论

无瘢痕外科经自然腔道内镜手术(NOTES)、经脐胚胎性自然腔道手术(E-NOTES)逐渐兴起，NOTES和E-NOTES与传统多孔腹腔镜HD拖出手术过程基本相同，2009年VELHOTE[6]报告1例5日龄新生儿完成首例经肛门改良NOTES拖出术治疗常见型巨结肠，虽然可单纯经肛门完成手术，但在腹腔镜辅助下超声刀离断乙状结肠二级血管弓，使结肠更容易无张力拖出，同时避免肛门外括约肌的牵拉。2010年12月韦佳等[4]报道经脐腹腔镜结肠拖出术治疗先天性巨结肠症9例，虽对患儿腹壁损伤进一步减小，但由于器械和腹腔镜的拥挤，操作难度很大，需要更加熟练的腹腔镜操作技术和极大耐心，仅限于左半结肠的游离。本研究资料表明，单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术较常规腹腔镜辅助HD根治术手术时间缩短、出血量减少，术后各时点MAP、HR及疼痛评分均降低，可能是由于减少了腹壁两个Trocar穿置和缝合关闭的时间。在术后肠功能恢复和术后并发症及排便控制恢复方面差异无统计学意义。说明单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术同样安全可靠，可进一步减少腹壁创伤，美容效果更佳。

为取得良好临床效果，单纯经肛门腹腔镜辅助直肠内拖出手术应注意以下几点[7]：①会阴部操作采用单纯经肛门直肠内拖出的改良Soave术式，直肠黏膜剥离要保持完整，以免结扎黏膜管后肠内容物外漏；②超声刀兼有切割、凝固止血多功能于一体，3 mm以下血管无需结扎或夹闭，既减少术中器械更换，又省时省力；③离断系膜血管要在二级血管弓切断，既保留边缘血管弓的肠管血运，又简便快捷和便于下拖结肠无张力，但处理直肠上段和乙状结肠系膜时注意勿损伤输尿管和精索或卵巢血管；④结肠游离后取头低臀高体位将小肠推至上腹区，结肠牵置下腹和盆腔，便于经肛门直肠内拖出。

单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术与常规腹腔镜巨结肠根治术相比可取得同样临床效果，采用常规腹腔镜设备和手术器械即可实施，容易被熟悉常规腹腔镜手术的医师所掌握。但单纯经肛门腹腔镜辅助HD根治术组患儿术后血流动力学平稳，疼痛评分较小，最大程度地减轻了患儿的创伤和痛苦。小儿腔镜外科的发展始终贯穿着“以人为本”的微创理念,随着设备、器械的改进和更新,操作技术的不断完善和成熟,治疗效果也会进一步提高,对改善预后、提高患儿生活质量将起到积极的作用。

[1] 李爱军,樊娟,王建芳,等.经自然腔道腹腔镜辅助先天性巨结肠症根治术的临床效果观察[J].中国综合临床,2014,30(4):433-436.

[2] 冯杰雄,焦春雷.先天性巨结肠微创治疗[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(23):1768-1771.

[3] MUENSTERER O J,CHONG A,HANSEN E N,et al.Single-incision laparoscopic endorectal pull-through(SILEP)for hirschsprung disease[J].Gastrointest Surg,2010,14(12):1950-1954.

[4] 韦佳，冯杰雄，张文，等.经脐腹腔镜结肠拖出术治疗先天性巨结肠症[J].中华小儿外科杂志,2010,31(12):906-909.

[5] 中华医学会小儿外科分会肛肠外科学组.排便障碍性疾病生物反馈训练建议方案[J].中华小儿外科杂志,2011,32(8):632-633.

[6] VELHOTE M C,VELHOTE C E.A notes modification of the transanal pull-through[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):255-257.

[7] 李索林.经自然腔道腹腔镜辅助巨结肠根治术[J].临床小儿外科杂志,2012,11(1):65-67.

R 726.5

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.003

[责任编辑：李蓟龙]