溃疡性结肠炎并发坏疽性脓皮病八例研究

江燕云 李骥 李玥 李思倩 徐蕙 方凯 晋红中 钱家鸣

100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科（江燕云、方凯、晋红中），消化内科（李骥、李玥、徐蕙、钱家鸣），内科（李思倩）

溃疡性结肠炎并发坏疽性脓皮病八例研究

江燕云 李骥 李玥 李思倩 徐蕙 方凯 晋红中 钱家鸣

100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科（江燕云、方凯、晋红中），消化内科（李骥、李玥、徐蕙、钱家鸣），内科（李思倩）

目的探讨溃疡性结肠炎（UC）并发坏疽性脓皮病（PG）患者的临床表现、组织病理特点及疗效。方法2009年7月至2016年7月于北京协和医院住院的8例UC并发PG患者的临床表现、辅助检查及治疗转归等资料。结果8例中男5例，女3例，男女平均发病年龄分别为30.6岁和35.1岁。8例UC肠道症状发病时间均早于PG的出现时间，平均间隔时间为5年。均为全结肠型，且PG出现时，UC均处于活动期，6例为中度活动，2例为轻度活动。PG均表现为皮肤疼痛性溃疡，7例累及下肢。5例患者的皮损组织病理可见典型血管炎改变。5例患者并发关节痛。8例患者均以糖皮质激素和5氨基水杨酸制剂作为基本治疗，其中3例联合免疫抑制剂或米诺环素，2例接受英夫利西单抗治疗。结论PG是UC的严重皮肤表现，常出现于全结肠型、疾病活动的UC患者，多累及下肢，皮肤组织病理为典型血管炎改变。

坏疽性脓皮病；结肠炎，溃疡性；疾病特征；治疗结果；炎症性肠病

溃疡性结肠炎（UC）是一种累及结直肠的非特异性炎症性疾病，常表现为反复发作的黏液脓血便。约20%～40%UC患者会出现肠道外表现，包括皮肤黏膜病变、关节肿痛及肝胆疾病等。UC的皮肤表现多种多样，以结节性红斑和坏疽性脓皮病（PG）最常见［1］，其中PG的皮损较严重，常表现为溃疡，伴有明显疼痛，严重时甚至会超过肠道病变给患者带来痛苦。本研究旨在分析北京协和医院近7年间收治的8例UC并发PG患者的临床资料，以提高对该病的认识。

临床资料

通过北京协和医院病案查询系统及北京协和医院消化内科炎症性肠病数据库联合检索出2009年7月至2016年7月于北京协和医院住院治疗的8例UC并发PG患者，收集患者人口学特点（性别、年龄、炎症性肠病家族史）、临床表现（疾病分型、疾病活动度和肠外表现等）、辅助检查及治疗转归（治疗用药及随访）等资料。8例UC患者的诊断均符合“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）”［2］。UC疾病严重程度用改良Truelove⁃Witts评分，评为缓解期、轻度活动、中度活动及重度活动。8例UC并发PG的患者中男女比例为5∶3。UC和PG的平均发病年龄分别为30.6岁和35.1岁，8例患者PG的出现时间均晚于UC的出现时间。1例患者有炎症性肠病家族史。

结 果

一、临床表现和实验室检查

8例患者均为全结肠型，PG出现时疾病处于活动期，6例为中度活动，2例为轻度活动。临床症状主要表现为便血8例、腹泻6例、发热2例。皮肤外的肠道外表现包括关节肿痛5例、反复口腔溃疡1例。1例合并为乙肝病毒携带者，1例患闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。经辅助检查证实，7例有轻中度贫血（男性血红蛋白＜120 g/L，女性＜110 g/L），7例有低蛋白血症（白蛋白＜35 g/L），5例红细胞沉降率升高（＞20 mm/1 h）。

二、PG的皮损特点及病理表现

8例初起皮损为红色结节或红色斑块，皮损继而进展为坏死并形成溃疡，部分溃疡不断向外扩展，伴有明显疼痛。溃疡表面有黄绿色脓液、大小不等，数目1个到多个不等，溃疡底部凹凸不平，溃疡边缘整齐，见图1。7例PG的分型为溃疡型，1例患者的分型为未定型。7例皮损发生于下肢，其他部位包括肩胛部、季肋部、腕部、面部，其中1例术后造瘘口部位出现皮损。见图2。5例接受了皮肤组织病理检查，病理提示真皮层可见血管增生、内皮细胞肿胀，血管壁及周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变性。见图3。8例患者均未行免疫荧光检查，最终诊断为坏疽性脓皮病。

三、治疗及随访

8例患者均接受糖皮质激素［相当于泼尼松30 ～ 100 mg（1 ～ 1.5 mg·kg-1·d-1）］和5氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）治疗，且在住院期间接受治疗后PG均有不同程度好转。3例仅用糖皮质激素和5氨基水杨酸治疗，其中2例UC肠道症状及PG完全缓解后出院，另1例患者出院后UC控制尚可，但PG皮损未完全缓解。3例联合其他药物（分别为硫唑嘌呤、环磷酰胺以及米诺环素）。2例曾接受全结肠切除术，其中1例在术后9个月才第1次出现PG，另1例患者行全结肠切除术后PG及UC均控制良好。2例接受英夫利西单抗治疗，其中1例完全缓解随访半年以上无复发，另1例PG病情完全缓解，但UC未达完全缓解，仍在随访中。

图1 患者左下肢胫前可见椭圆形溃疡16 cm×8 cm，边界清，呈紫红色堤状隆起，溃疡基地浅，表面可见血性分泌物和坏死组织

图2 患者右下腹造口周围多个不规则溃疡，边界清，基底浅，无明显脓性分泌物

图3 皮损组织病理 真皮层可见血管增生，血管壁及周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润，血管壁纤维蛋白样变性（HE×100）

讨 论

坏疽性脓皮病是UC肠外表现中重要的皮肤病变之一，5% ～ 12%的UC患者可伴发PG［3］，其皮损重，表现为有触痛的结节红斑，逐渐进展为坏死性溃疡，对患者的生活造成较大影响。文献报道，UC并发PG以女性患者常见，考虑与性激素在炎症性肠病中的发挥的效应相关［4］。本文8例中仅3例为女性，可能与本文例数少或人种有关。研究还发现，UC患者出现肠道症状与出现PG的时间存在间隔，PG大多在UC肠道症状出现2～7年后发病，部分PG出现在UC诊断前或两者同时出现［5］，关于这部分患者文献未提及是否存在特征性皮损，提示需接受肠镜检查，今后应进一步研究。本文8例PG发病时间均在UC肠道症状出现后，与国外研究结果相符。此外，PG是一种以快速进展的溃疡为典型表现的疼痛性嗜中性皮病，皮损分布广泛，但大多出现在下肢，特别是胫前区域。本文8例中7例累及下肢，同时也累及面部、手腕、肩胛等区域。本研究中有1例在行全结肠切除术后9个月于造瘘口周围出现PG，这种特殊部位的PG被称为造瘘口周围PG。国外一项研究发现，部分患者在术后造瘘口部位出现PG，并推测其发生可能与PG在手术区域的针刺反应相关［6］。

关于PG与UC的疾病活动度是否相关存在争议。部分研究发现，PG的出现与UC的病情活动并无明确相关性［7］。然而研究认为，UC活动的患者或广泛结肠受累的患者更易出现PG，与炎症活动重，中性粒细胞活化程度高相关［5］。本文8例在UC病情活动时出现皮损，其中6例处于中度活动，均为全结肠受累型，支持后一种观点。并发PG的UC患者常同时并发其他肠外表现。Weizman等通过一项病例对照研究发现，合并PG的UC患者更容易出现其他肠外表现，比如结节性红斑、关节炎、葡萄膜炎及口腔溃疡等，推测可能是肠道与肠外器官具有相同的抗原，从而导致相似的致病过程［8］。此外，肠道上皮和其他肠外器官都过表达炎性细胞因子，中性粒细胞活动异常也参与其中［4］。本文8例发生6例次除PG外的肠外表现。

UC并发PG患者的治疗以控制UC为基础，针对PG的治疗目标是以控制炎症活动，促进皮肤伤口愈合，控制继发性感染以及控制疼痛为主。文献报道，系统应用糖皮质激素是基本治疗，一般初始剂量采用40～120 mg/d的糖皮质激素用量作为初始剂量直至皮损缓解，序贯小剂量维持。其他药物包括米诺环素、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、丙种球蛋白、环磷酰胺等，也取得一定疗效［3］。

［1］Tavarela VF.Review article:skin complications associated with inflammatory bowel disease［J］.Aliment Pharmacol Ther,2004,20 Suppl 4:50⁃53.DOI:10.1111/j.1365⁃2036.2004.02055.x.

［2］中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）［J］.中华内科杂志,2012,51（10）:818⁃831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578⁃1426.2012.10.024.

［3］Huang BL,Chandra S,Shih DQ.Skin manifestations of inflamma⁃tory bowel disease［J］.Front Physiol,2012,3:13.DOI:10.3389/fphys.2012.00013.

［4］Ampuero J,Rojas⁃Feria M,Castro⁃Fernández M,et al.Predictive factors for erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease［J］.J Gastroenterol Hepatol,2014,29（2）:291⁃295.DOI:10.1111/jgh.12352.

［5］田原,李俊霞,王化虹,等.溃疡性结肠炎患者皮肤表现及影响因素分析［J］.中华内科杂志,2016,55（7）:505⁃509.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578⁃1426.2016.07.004.

［6］Tolkachjov SN,Fahy AS,Wetter DA,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum（PG）:the Mayo Clinic experience of 20 years from 1994 through 2014［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（4）:615⁃622.DOI:10.1016/j.jaad.2015.06.054.

［7］Vavricka SR,Brun L,Ballabeni P,et al.Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort［J］.Am J Gastroenterol,2011,106（1）:110 ⁃119.DOI:10.1038/ajg.2010.343.

［8］Weizman A,Huang B,Berel D,et al.Clinical,serologic,and genetic factorsassociated with pyoderma gangrenosum and erythema nodosum in inflammatory bowel disease patients［J］.Inflamm Bowel Dis,2014,20（3）:525 ⁃533.DOI:10.1097/01.MIB.0000442011.60285.68.

Clinical analysis of eight cases of ulcerative colitis complicated by pyoderma gangrenosum

Jiang Yanyun,Li Ji,Li Yue,Li Siqian,Xu Hui,Fang Kai,Jin Hongzhong,Qian Jiaming
Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Jiang YY,Fang K,Jin HZ）;Department of Gastroenterology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li J,Li Y,Xu H,Qian JM）;Department of Internal Medicine,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（Li SQ）

s:Jin Hongzhong,Email:jinhongzhong@263.net;Qian Jiaming,Email:qianjiaming 1957@126.com

ObjectiveTo investigate clinical manifestations,histopathological features and treatment of ulcerative colitis（UC）complicated by pyoderma gangrenosum（PG）.MethodsData on clinical manifestations,auxiliary examination findings,treatment and prognosis were collected from 8 inpatients with UC complicated by PG in Peking Union Medical College Hospital between July 2009 and July 2016,and analyzed retrospectively.ResultsOf the 8 cases,5 were male,and 3 were female.The average age of onset was 30.6 years and 35.1 years in males and females respectively.All the patients developed intestinal symptoms of UC before the onset of PG with an average time interval of 5 years.Moreover,all the patients had active total colonic type UC at the onset of PG,including 6 with moderately active UC and 2 with mildly active UC.PG manifested as painful ulcers in 8 patients,and affected lower limbs in 7 patients.Histopathological examination of skin lesions showed typical characteristics of vasculitis in 5 patients.Five patients were complicated by arthralgia.All the patients were treated with glucocorticoids and 5⁃aminosalicylic acid agents as the basic therapy,3 patients

extra treatment with immuno⁃suppressive agents or minocycline,and 2 with infliximab.ConclusionsPG is a severe skin manifestation of UC,commonly occurs in patients with total colonic type UC in the active stage,and mostly affects the lower limbs,with typical histopathological features of vasculitis.

Pyoderma gangrenosum;Colitis,ulcerative;Disease attributes;Treatment outcome；Inflammatory bowel disease

晋红中，Email：jinhongzhong@263.net；钱家鸣，Email：qianjiaming1957@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.001

2016⁃11⁃15）

（本文编辑：吴晓初）