沈舒文辨治溃疡性结肠炎经验

赵菲+惠建萍

摘要：介绍沈舒文教授分期论治溃疡性结肠炎的经验。沈教授认为中医治疗溃疡性结肠炎，可根据患者具体病情表现，分为初期、前延期和缓解期，三期各有侧重，而脾虚表现则贯彻其中，治疗强调辨证论治，初期以泻实为主，前延期可攻补兼施，恢复期以补虚固本为上，疗效显著。

关键词：溃疡性结肠炎；中医药；辨证治疗；名医经验；沈舒文

中图分类号：R57462 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0006-03

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种非特异性的结肠炎症表现，病变严重者可累计整个结肠及直肠，主要表现为镜下肠道黏膜的慢性炎性反应，甚至累及黏膜层至浆膜层的溃疡病变[1]。目前该病的病因及发病机制医学界仍然没有明确的定论。大部分学者认为主要可能与免疫、遗传因素有关，同时饮食、感染、精神和生活习惯等因素也越来越多的引起了人们的注意。而就其治疗而言，西医往往依赖于糖皮质激素、氨基水杨酸类和部分免疫抑制剂等药物的使用，此类药物的运用，对于患者病情的缓解起着一定的作用，但是其副作用明显，且不利于长期使用，患者的病情并不能得到良好的控制。而中医中药的介入，不但为本病的治疗提供了更多的治疗选择，并且凭借副作用少、用药的个体化治疗等优势，在治疗方面发挥着越来越大的作用。沈舒文教授系陕西省名中医、全国第四批第五批老中医专家学术经验继承工作指导老师，学验俱丰，其治疗经验报道如下。

1 病因病机

我国古代文献并无关于溃疡性结肠炎的记载，根据本病的发病表现来看，应当归为“痢疾”、“肠辟“、“泄泻”等范畴[2]。本病的发病主要集中在夏秋两季，是时暑湿多见，湿为阴邪，易损伤脾阳，脾阳受损，不足以鼓动脾胃之运化，运化乏力，脾气不升，胃气不降，从而导致大肠传导失司，雍滞于内，气血搏结，血络损伤，血溢脉外；或平素嗜食肥甘厚味，容易酿生湿热，湿热之邪气易损伤肠道；又如《素问·脏气法时论》云：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飨泄，食不化。”脾属太阴湿土，以中医五行学说为依据，土气则与大自然中的湿气相对应，同气相感，脾更易受到外来湿邪之困扰，湿性黏滞，困阻脾气，则水谷不化，不化之水谷亦更加重脾气的虚弱，不化之水谷，顺肠道而下，肠道失司，则腹泻伴肛门里急后重等症状。再者脾乃后天之本，肾乃先天之本，中土之阳的根基在于命门，若湿滞日久，中阳损伤，则必累及肾阳，肾阳不足，命门火衰，则下元不固，反过来又难以温煦脾阳，久而久之便形成脾肾阳虚之侯[3]。沈老认为本病根本在于脾虚，贯穿于疾病发展的整个过程，并根据各个阶段的不同表现，划分为初期、前延期和恢复期三期，因时制宜，因地制宜，因人制宜，才能获得满意的效果。

2 临床用药心得

21 初期宜以泻实为主 沈老认为本期多以感受湿邪为主，外感湿邪，侵袭人体，留滞不去；或素体脾虚，运化乏力，湿浊内生，滞留脾胃，脾胃气机失调，肠道失司；而湿邪或从寒化，或从热化，治疗上多以祛湿为主，又要辨别寒热之分，方能对症施药。湿热证症状主要为：腹痛，腹泻，下痢赤白脓血，赤多白少，或者是纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，口渴发热，舌质红，苔黄腻，脉象多表现为滑数或浮数。用药：党参 30 g，黄芩6 g，黄连6 g，秦皮 10 g，槟榔 15 g，大黄10 g，白芍30 g，木香 10 g，炙甘草 6 g。方中取党参健脾气之效，增强脾胃运化之力；黄连、黄芩既可清热燥湿，又能解毒凉血，助党参健脾祛湿之功，又可凉血止血，缓解肠道症状；大黄、槟榔、木香皆可行气导滞，促进肠道通畅，以缓解里急后重之感，白芍和甘草合用，以酸甘化阴，缓急止痛，秦皮起清热燥湿止痢之功。寒湿证症状：腹痛伴腹泻，下痢赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，口淡，饮食乏味，舌质淡，苔白腻，脉象大多濡缓。用药：白术 30 g，茯苓12 g，砂仁6 g，木香 10 g，陈皮 10 g，炮姜9 g，防风10 g，枳实 15 g，赤石脂12 g。方中选取白术、茯苓健脾燥湿，炮姜、枳实、木香以散寒行气，赤石脂涩肠止泻，佐以防风升清降浊。

随证加减：便中脓血较重者可加地榆炭、槐花炭、白头翁、白及、仙鹤草等。腹痛剧烈，若为瘀血内阻则可加延胡索、没药、蒲黄等活血化瘀止痛，若为虚寒腹痛可配伍小茴香、肉桂、干姜等温中止痛，若为食积腹痛者则重用大黄、枳实行气痛腑，消积导滞；若为气滞腹痛者，可加柴胡、香附、佛手等疏肝理气；湿重者，加白豆蔻、藿香、佩兰等化湿利水；同时可配伍升麻、柴胡等风药，因为风药清輕，多具升阳之性，可宣升肺气，中医讲肺与大肠相表里，用此类药物可达到升清泄浊之功。

22 迁延期宜补虚泻实，虚实兼顾 沈老认为该期病情较为复杂，虚证表现已经较为明显，而实邪仍存在，症状也表现不一，主要有下腹痛，多以隐痛为主，大便稀溏，赤白黏液或有或无，反复发作，同时可伴有食纳欠佳，身困乏力，舌淡苔白腻，脉象多以虚为主。用药：党参 30 g，白术 15 g，炒白芍 30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻 9 g，炙甘草 6 g，干姜 6 g，黄连 6 g，陈皮 10 g，诃子 10 g，粳米 9 g，肉桂 6 g，三棱6 g，莪术6 g。本方中党参、白术、粳米健脾益气和中，补骨脂、肉豆蔻、肉桂温补脾肾之阳，加以三棱和莪术既能活血行气，又可消积止痛。

随证加减：若有阴血亏虚症状，如腹痛，心烦口干，舌红少苔，脉象细数等，则可相应配伍滋阴养血之药物，具体有：黄连，当归，白芍，炙甘草，炮姜，阿胶（烊化）。方中主要以黄连清热坚阴，白芍和甘草合用酸甘化阴，合营止痛，当归、阿胶养阴和血。

23 缓解期以补虚为主 溃疡性结肠炎发展至后期，病程迁延，往往以虚证为主要临床表现。沈老根据溃疡性结肠炎有着易复发、易反复的特点，在疾病的缓解期更加注重其复发频率的降低。并总结出脾气的亏虚才是导致疾病反复发作的根本原因，所以在此阶段应更加侧重于益气健脾，脾主运化，只有脾气健运，其运输、消化食物的功能才更加旺盛，可使人体受纳的饮食物充分被小肠吸收，避免出现纳差、大便溏泻等症状。常用的健脾益气的药物主要有：人参 10 g，白术 15 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，半夏 12 g，炙甘草 5 g，木香 10 g，黄芪 30 g。方中诸药皆以补脾气为主，从而在根本上达到减少疾病复发的目的。endprint

3 典型病案

李某，女，49岁，咸阳市永寿县人，2016年07月24日初诊，以腹痛、腹泻反复发作半年为主诉就诊。病程中行肠镜提示肛门上15 cm～26 cm处多发性溃疡病灶，遂诊断为溃疡性结肠炎。自诉既往于多处就诊，口服柳氮磺吡啶及美沙拉嗪后症状可缓解，但若是饮食不慎或情志不舒时上证即加重，为求进一步治疗，遂来就诊。刻下证见：腹痛，腹泻，伴有黏液脓血，每天4次左右，自觉肛门里急后重感明显，时有左侧下腹部疼痛不适，稍有周身乏困，食纳较前减少，舌红苔黄腻，脉滑数。沈老根据患者的临床表现及检查结果，诊断为：溃疡性结肠炎；证型属：湿热雍滞，气血瘀滞。治法：清热化湿，凉血导滞。方药如下：黄连、黄柏各 6 g，秦皮 10 g，白头翁 15 g，蒲公英 20 g，槐花炭12 g，炒白芍 15 g，当归 10 g，枳壳 12 g，槟榔 15 g，木香 10 g，延胡索 9 g，丹皮 6 g。7剂，水煎400 mL，分早晚温服。二诊：8月1日，自觉腹痛较前好转，每日大便次数有所减少，约3次/日。舌脉无明显变化。守方继用，复开7剂，服法同前。三诊：8月8日，大便中黏液脓血较前减少，质稀，自觉便前腹痛，便后痛减，食纳稍有增加，舌淡红，苔白腻，脉滑。此次患者症状较前有变化，但是仍是脾虚湿盛，遂在原方的基础上，加以健脾益气之药物。拟方如下：前方去槐花炭，白头翁用量减为10 g，加炒薏苡仁 30 g，陈皮 10 g，藿香 10 g，防风9 g，白术 15 g，炙甘草 5 g。

7剂，水煎服。四诊：8月15日，患者诉大便黏液脓血基本消失，大便次数每日2次，且便前腹痛感不明显，自觉肢体疲倦，嗜卧，时有少气懒言之感，舌淡苔白，脉沉细。根据患者的临床症状分析，现应以健脾益气为主，兼以化湿行气，更方如下：前方去白头翁、黄连，加黄芪 30 g，茯苓 10 g，12剂，水煎服，先服6剂，间隔1周后，将剩余6剂服用。五诊：8月30日，患者诉上证基本消失，嘱其继续口服参苓白术散2月，以巩固疗效，防止复发。同时避免辛辣刺激之饮食，少食肥甘厚味之品，保持情绪愉悦。

按：该患者为中年女性，素体虚弱，饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化无力，中阳受困，郁滞于内，化生湿热，故腹痛、腹泻反复发作。患者初来就诊，腹痛、里急后重明顯，舌红苔黄腻，脉滑数，而虚象不著，急则治其标，现以清热化湿，行气导滞之法，祛除实邪之雍滞，调畅脾胃之气机；后患者黏液脓血较前减少，观之舌脉，而湿邪尚存，主要由于患者脾胃虚弱，运化水湿乏力，在泻实基础上加炒薏苡仁、陈皮、藿香、防风、白术以加强健脾化湿之效；后患者症状基本消失，脾气亏虚之象明显，多由久病致虚，故以益气健脾为主，促进机体恢复，而诸症自除。

参考文献：

[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南（草案）[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19（1）：61-65

[2]张声生溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010，（6）：891-895

[3]沈舒文内科难治病辨治思路[M].北京：人民卫生出版社，2002：185endprint