神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床比较

于本帅

（辽宁省本溪市中心医院神经外科，辽宁 本溪 117000）

神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床比较

于本帅

（辽宁省本溪市中心医院神经外科，辽宁 本溪 117000）

目的 总结探讨神经内镜微创手术与开颅血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用效果。方法 选择2014年1月～2015年12月期间在本院接受手术治疗的80例高血压脑出血患者为研究对象，根据手术方式不同分为观察组和对照组各40例，对照组患者接受开颅血肿清除术，观察组患者接受神经内镜微创手术治疗，观察比较两组患者的手术治疗效果。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后ICU住院时间明显低于对照组，且血肿清除率明显高于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组，组间差异具有统计学意义（χ2=2.635，P＜0.05）。结论 与开颅血肿清除术相比，神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的临床效果更佳，值得推广使用。

神经内镜微创手术；开颅手术；高血压出血；治疗效果

高血压性脑出血是一种最严重的高血压并发症，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发[1]。高血压会导致患者的脑底的小动脉会产生一些病理性的改变，比如以下几种情况比较常见，玻璃样、纤维样变性、局灶性出血、缺血和坏死等，上述这些状况会对血管壁的强度起到削弱的作用，同时还会导致出现局限性的扩张的情况，微小动脉瘤也常伴随发生[2]。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致[3]。临床上对于高血压脑出血患者的治疗以外科手术干预为主，但外科手术方式有多种，且预后也不尽相同。本院对神经内科微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果做了详细的对比研究，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2015年12月期间在本院接受手术治疗的80例高血压脑出血患者为研究对象，入选标准：所有入选者均在发病12 h内住院，头颅CT检查显示脑出血。排除标准：排除动脉或静脉畸形出血、中枢循环衰竭、重要脏器功能衰竭类患者。根据手术方式不同分为观察组和对照组，各40例，其中对照组：男19例、女21例；年龄43～72岁，平均（55.8±2.9）岁；手术距离发病时间为2～18 h，平均（8.5±1.6）h；GCS评分（6.5±2.1）分；多田公式计算血肿量为45～62 mL，平均（55.6±2.8）mL。观察组：男21例、女19例；年龄45～70岁，平均（55.5±2.2）岁；手术距离发病时间为2～20 h，平均（8.8±1.2）h；GCS评分（6.1±2.5）分；多田公式计算血肿量为40～65 mL，平均（55.1±2.3）mL。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者都选择气管插管全身麻醉。对照组患者应用开颅血肿清除手术治疗。幕上出血者选择距离血肿最近处做切口，避开血管区及功能区，顺沿脑回方向逐层切开到血肿区，在显微镜下清除血肿，置管引流，常规关颅。血肿清除后出现肿胀加重则需进行去骨瓣减压手术。术后3天拔除引流管。幕下出血者应用颅窝血肿清除术联合骨瓣减压术，在俯卧位下，选择枕下旁正中位置做切口，剪开硬脑膜后切开小脑皮层，清楚血肿，止血、留置引流管、缝合头皮各层。观察组患者接受神经内镜微创手术治疗，在术前进行CT检查，选择血肿中心位置和血肿量多、距离颅骨内板最近的位置进行钻孔，避开功能区。再以骨孔作为中心点，分别向四周做3.5 cm切口。在颅骨处再钻一个1.3 cm直径的骨孔。以双极电凝将硬膜切开，以一次性脑穿刺套管穿刺，拔除套管内芯，留置薄壁外套管以消除血肿。在内镜下从多角度彻底清除血肿、止血，并在血肿腔壁上覆盖止血纱。术毕，在血肿腔外留置引流管，并退出穿刺外套管，以明胶海绵将骨孔堵塞、缝合皮肤。术后3天拔除引流管。

1.3 观察指标 观察比较两组患者手术时间（min）、术中出血量（mL）、血肿清除率（%）、预后、并发症等，其中血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100.00%。预后判定标准：①恢复良好，术后患者能生活自理、说话清楚、行动自由；②轻度残疾，术后说话清晰，行动需家人协助；③重度残疾，生活无法自理、说话不清楚；④植物状态，术后不能说话、行动，生活完全依赖他人。手术治疗有效率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0计量软件进行数据处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般性观察指标比较 观察组手术时间（92.5±2.8）min、术中出血量（65.6±5.2）mL、术后ICU住院时间（9.5±2.2）d明显低于对照组，且血肿清除率（92.5±2.5）%明显高于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者一般性观察指标比较（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

表1 两组患者一般性观察指标比较（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01项目手术时间（min）术中出血量（mL）血肿清除率（%）术后ICU住院时间（d）观察组（n=40）92.5±2.8 65.6±5.2 92.5±2.5 9.5±2.2对照组（n=40）156.8±8.7 125.5±6.7 75.6±3.7 15.7±2.9 t值44.445 9 44.668 5 23.936 1 10.772 4

2.2 两组术后并发症比较 观察组术后未出现切口感染病例，3例出现肺部感染；对照组术后4例出现切口感染、4例肺部感染。观察组术后并发症发生率7.50%明显低于对照组术后并发症发生率20.00%，组间差异具有统计学意义（χ2=2.6350，P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血属于脑血管疾病中常见的一种[4]，我国急性脑出血中20%左右为高血压脑出血，而急性脑出血的死亡率、致残率极高，50%患者会在发病1个月内死亡，20%左右的患者在积极治疗干预后可逐渐恢复生活自理，对家庭和社会来说都是沉重的负担[5]。脑内血肿是脑出血病理生理变化核心，其发生、演变都会继发性损伤中枢神经系统[6]。临床内科治疗以控制血压升高和脑水肿、维持营养与水电解质平衡、抗感染治疗等为主，外科手术术式较多，包括，①小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；②开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；③钻孔扩大骨传血肿清除术；④钻孔微创颅内血肿清除术；⑤脑室出血脑室引流术。外科手术清除血肿能缓解占位效应和改善缺血状态，降低血肿分解释放的毒性物质，提高生存几率。在微创神经外科技术发展下，神经内镜微创手术在脑出血治疗中的应用得到认可和推广，术中通过1.5 cm常规骨孔、在内镜直视下彻底清除脑内血肿，该术式下不需做骨瓣，切口很小，对脑组织损伤小，达到降低颅内压和改善神经功能的目的[8]。同时，神经内镜微创手术所用时间相对缩短。在内镜直视下，术野良好，能从多个侧面观察血肿腔。相比之下，传统的开颅血肿清除术虽然也能有效解除血肿占位效应，但其对患者创伤较大、手术过程漫长、需要去骨瓣减压、电凝脑皮层和分离牵拉脑组织，手术过程中脑部组织受重创，术后脑水肿加重、感染率增加。本组的对比研究结果表明观察组患者在手术时间、出血量、血肿清除率、术后住院时间、术后并发症等方面都明显优于对照组，且组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与葛新等[7]研究结果相似，该研究认为神经内镜微创手术在治疗效果和安全性方面，比开颅血肿清除术治疗高血压脑出血更具有优势。而时敬国等[8]研究认为，对于出血量在30～40 mL基底节区高血压脑出血患者,神经内镜手术创伤小,手术时间短、预后良好,但血肿清除率较开颅手术低，该结论与浦奔放[6]的研究成果有相似之处，认为出血量较大的，应该采用开颅血肿清除术，但是需要早诊断早治疗，及时采取该手术，而血肿位置深的患者，则采用微创技术，此类优势也比较明显。

综上所述，对于高血压脑出血患者来说，传统的开颅清除血肿手术创伤大，老年患者手术耐受性差。选择神经内镜微创手术更佳，具有微创、高效、安全等优势，是脑出血患者的首选术式，但同样要严格把握其手术适应证与禁忌证。

[1] 易振恒.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(23):78-80．

[2] 李立.微创颅内血肿清除术及亚低温疗法治疗脑出血15例分析[J].中国航天医药杂志,2013,5(4):116-118．

[3] Demchuk AM, Dowlatshahi D, R odriguez-Luna D, et al.For PREDICT/ Sunnybrook ICH CTA study group. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT- angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study[J]. Lancet Neurol, 2012,11(4):307-314．

[4] 陈祎招,林波淼,徐如祥,等.神经内镜高血压脑出血微创手术的三维重建手术定位[J].中华神经医学杂志,2011,10(3):280-283.

[5] 吴世强,骆安林,关惠东,等.高血压脑出血微创穿刺引流治疗106例疗效观察[J].中国现代医生，2013，51(3):133-134．

[6] 浦奔放.神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].中国老年学杂志，2014，34(3):786-787.

[7] 葛新,陈晓雷,孙吉庆,等.神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中国神经精神疾病杂志,2016,10(10):605-608.

[8] 时敬国,常鹏飞,李明,等.神经内窥镜与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中华实验外科杂志,2017,34(2):308-310.

The clinical comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and craniotomy for treatment of
hypertensive cerebral hemorrhage

Yu Ben-shuai
(Department of neurosurgery,Liaoning Benxi city centraler hospital,Benxi,Liaoning,117000,China)

Objective To explore the application of minimally invasive endoscopic surgery and craniotomy hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent surgical treatment from January2014 to December 2015 were enrolled in this study.According to the different surgical methods,40 cases were divided into observation group and control group.The control group

Craniotomy hematoma evacuation surgery,observation group received neuroendoscopic minimally invasive surgery,observed and compared the two groups of patients with surgical treatment.Results The operation time,intraoperative blood loss and postoperative ICU hospital stay were significantly lower than those of the control group,and the hematoma clearance rate was significantly higher than that of the control group(P＜0.01).The incidence of complications was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(χ2=2.635,P ＜ 0.05).Conclusion Compared with craniotomy and hematoma evacuation,neuroendoscopic minimally invasive surgery is effective in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and is worthy of popularization.

Neuroendoscopic minimally invasive surgery;Craniotomy;Hypertensive bleeding;Treatment effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.024