家庭医生签约服务模式下医护团队组合对社区高血压患者管理的效果评价

崔明明 刘紫凝 伍春燕 冯惠君

（广州市天河区沙东街社区卫生服务中心，广东广州510500）

家庭医生签约服务模式下医护团队组合对社区高血压患者管理的效果评价

崔明明 刘紫凝 伍春燕 冯惠君

（广州市天河区沙东街社区卫生服务中心，广东广州510500）

目的 探讨家庭医生签约服务模式下医护团队组合对社区高血压管理的效果。方法 选取2016年1月至2017年1月期间在我中心辖区内的125例高血压患者，按数字奇偶法分为对照组和观察组，对照组62例，观察组63例，对照组采取常规治疗干预措施，观察组采取家庭医生签约服务模式下医护团队组合管理干预，观察两组的血压和治疗依从性。结果 干预后对照组的收缩压为（138.54±11.26）mmHg，舒张压为（89.28±6.56）mmHg，依从性评分为（25.23±6.42）分，观察组的收缩压为（132.21±10.75）mmHg，舒张压为（82.34±5.78）mmHg，依从性评分为（30.45±6.28）分，观察组较对照组收缩压和舒张压低，治疗依从性高，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对社区高血压患者应用家庭医生签约服务模式下医护团队组合管理，能够有效降低患者的收缩压和舒张压，提高患者的治疗依从性，值得临床推广。

家庭医生签约服务模式；医护团队组合；收缩压；舒张压

本研究针对社区的高血压患者进行家庭医生签约服务模式下的医护团队组合管理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年3月至2017年3月期间在我中心辖区内的125例高血压患者，将其按照患者意愿分为对照组和观察组，对照组62例，观察组63例。对照组男33例，女29例，年龄45～82岁，平均年龄（54.23±2.56）岁，收缩压为 140～170 mmHg，平均为（149.42±13.15）mmHg，舒张压为90～105 mmHg，平均为（95.03±8.54）mmHg，观察组男32例，女 31例，年龄 45～83岁，平均（55.15±2.13）岁，收缩压为 140～168 mmHg，平均（149.08±13.47）mmHg，舒张压为 90～103 mmHg，平均（94.98±7.91）mmHg，患者的性别、年龄、血压等基线资料无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法：对照组应用常规的高血压治疗措施进行治疗，定期测量血压，指导患者日常用药和生活禁忌等，观察组在对照组的基础上应用家庭医生签约服务模式下的医护团队组合进行管理及治疗，具体如下：①根据本街道分管居委情况，分为6个团队，每个团队由1～2名全科医生、1～2名公卫医生和1～2名社区护士构成；②目前本中心开展的是线下签约方式，线下签约即面对面签订服务协议，与全科医生医生约定高血压管理项目，享受精准个性化健康服务，以预约就诊、绿色转诊、医联体专家合作会诊、定期跟踪随访和咨询等服务了解患者的问题并制定适当的解决措施；③公卫医生和社区护士为患者及其家庭建立个性化电子档案，档案信息备注签约信息，全科医生则根据患者的不同情况制定不同的随访策略及不同的高血压管理方案，患者可动态了解自己的高血压管理方案、就诊记录等；④针对签约人群，在社区内每月开办健康教育讲座，每年举行为期6周的慢病自我管理小组活动，组织患者交流和互相监督，由公卫医生和社区护士通过微信和手机以及固话将活动传递给签约患者；⑤公卫医生和社区护士每月通过随访或门诊了解患者的信息，包括病情变化、服药依从性和生活方式的改变等，全科医生进行患者的血压控制评估，根据实际情况制定有效的治疗方案[1]。

1.3 评价标准：血压情况评价：将患者干预前的血压和干预后的血压进行对比，通过血压平均值来分析干预前后的变化。依从性评价：应用我中心自制的依从性调查表在干预前后分别对两组进行依从性评价，该表包含治疗依从性、护理依从性、自我管理依从性和预防行为依从性4个条目，总分40分，每个条目5个等级，完全依从9～10分，比较依从7～8 分，依从 5～6分，不依从 3～4 分，完全不依从 0～2分，分值越高说明患者对治疗的依从性越高。

1.4 统计学处理：采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的血压情况比较：干预前两组的收缩压和舒张压无比较意义，干预后观察组的收缩压和舒张压均较对照组低，两组比较具有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组的血压情况比较 （x±s）

2.2 两组的治疗依从性比较：干预前两组的依从性评分无比较意义，干预后对照组的依从性评分为（25.23±6.42）分，观察组的依从性评分为（30.45±6.28）分，观察组较对照组依从性高，两组比较具有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

表2 两组的治疗依从性比较 （x±s）

3 讨论

家庭医生签约服务模式是医疗体制发展的必然趋势，是实现分级诊疗缓解看病难的关键举措，而家庭医生签约服务模式下医护团队合作模式可实现慢性病患者的系统化管理，提高患者对社区卫生服务中心的信赖度，促进了医患和谐关系的发展，以此种模式展开的疾病管理，可有效提高患者对疾病的认识，换被动治疗为主动医疗、合作医疗。家庭医生服务团队管理能够为患者提供持续且有效的综合性卫生服务，是保证社区医疗服务良好质量的重要前提。本研究显示，通过家庭医生签约服务模式下医护团队组合干预，社区内患者的收缩压和舒张压都得到了良好控制，经过公卫医生和社区护士的宣传，社区内患者对高血压防治的相关知识更加了解，增强了患者的健康管理意识，对患者的健康有很大帮助。

综上所述，应用家庭医生签约服务模式下医护团队组合对社区患者的高血压进行管理，有效地降低了患者的收缩压和舒张压，提高了患者的依从性，值得临床推广。

［1］ Evans DV.What patients give us：One story of the doctor-patient relationship ［J］.Family Medicine，2014，46（5）：387-388.

R541.3

B 学科分类代码： 32024

1001-8131（2017）05-0463-02

2017-06-05