舒芬太尼超前镇痛对老年骨折患者围术期血流动力学和心肌缺血的影响

吴文浩 邓文娟

（广东省中山市横栏医院，广东中山 528478）

舒芬太尼超前镇痛对老年骨折患者围术期血流动力学和心肌缺血的影响

吴文浩 邓文娟

（广东省中山市横栏医院，广东中山 528478）

目的 探讨舒芬太尼超前镇痛对老年股骨骨折患者围术期血流动力学和心肌缺血的影响。方法 选取我院收治的老年股骨骨折住院患者80例，随机分为研究组和对照组，研究组患者于进入手术室前15 min缓慢静注舒芬太尼0.1 ug/kg。对照组不用舒芬太尼预处理，对比分析两组患者术前、术中和术后各时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DSP）、心率（HR）和心率收缩压乘积（RPP）；同时采用动态心电图监测患者围术期ST段的变化情况。测定并比较两组患者术前、术中1h和术后2d的心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平。结果 研究组术中和术后各时间点的血流动力学指标如BP、SP、HR和RPP均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者心肌缺血损伤程度明显低于对照组（P＜0.05）。结论 舒芬太尼超前镇痛能够减轻老年股骨骨折转运过程中疼痛反应，血流动力学更稳定且减能少心肌缺血发生率，有利于手术后康复。

舒芬太尼；老年骨折；围术期；血流动力学；心肌缺血

中老年人群由于骨质量（骨密度）的下降，容易出现骨质疏松，因而比青年人群更易出现骨折，其中股骨颈骨折为常发于老年人群的一种骨折类型[1]。此类病人通常需要接受手术治疗，并且容易在围手术期发生心肌缺血、急性心肌梗死和心力衰竭等不良心血管事件[2]。此外，骨折造成地疼痛以及转运搬动过程中所造成的刺激性疼痛可能引起血流动力学波动，影响手术进行。近年来，不少研究已证实了超前镇痛在减少患者疼痛，促进康复中的作用[3-4]。本研究就舒芬太尼超前镇痛对老年股骨骨折患者围术期血流动力学和心肌缺血的影响进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2017年3月我院收治的老年股骨骨折住院患者80例，其中男49例，女 31 例，年龄 65～87 岁，体重 48～76 kg，ASAI～II级，所有入选患者均为单侧股骨干或股骨颈骨折且首次接受手术。患者随机分为对照组和研究组，每组各40例，所以患者术前检查心肺功能良好，无高血压或糖尿病史，术前心电图无心律失常或心肌缺血的表现，排除其它可能影响ECG的ST段相关因素，本研究经单位伦理委员会审批并获得患者知情同意。

1.2 麻醉方法：两组患者术前30 min肌注0.1 g的苯巴比妥钠，研究组在患者搬动入手术室前15 min缓慢静注舒芬太尼0.1 ug/kg。备简易呼吸器，便携式脉搏血氧仪，全程观察陪同患者平卧车入手术室。患者被送入手术室后建立静脉通道，同时吸氧。并常规监测患者的血压（NBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）以及心电图（ECG），两组患者采用腰硬联合麻醉，于L3-4间隙或L2-3穿刺成功后根据患者身高给予0.5%的布比卡因1.3～1.7 mL，所有患者麻醉平面在T8以下，术毕硬膜外预充0.2%罗哌卡因6 mL，两组患者统一行硬膜外自控镇痛（PCEA），镇痛泵药物配方：罗哌卡因150 mg+舒芬太尼50 μg加生理盐水至100 mL。镇痛泵设置背景剂量为 2 mL/h，自控按压设置剂量为0.5 mL/次，锁定时间为 15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学监测：分别于术前及术中10 min、30 min、1 h和手术结束后12 h测定两组患者的收缩压（BP）、舒张压（SP）、心率（HR）和心率收缩压乘积（RPP）。

1.3.2 心肌缺血监测：采用心电图仪和系统软件分析，ST 段改变缺血标准[5]：J点后 60～80 ms，ST 段水平型或下斜型压低≥1 mm或抬高≥2 mm，时间持续超过1 min。血清心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）测定方法：分别于术前、术中1 h和术后2 d采用化学发光酶免疫系统测定血清cTnⅠ水平，cTnⅠ＞30 ng/L为心肌受损。

1.4 统计学处理：所有数据用统计学软件SPSS 19.0进行分析，其中计数资料采用率表示，比较采用χ2检验；计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标之间的比较：研究组患者术中10 min、30 min、1 h和手术结束后12 h的血流动力学指标如SBP、DSP、HR和RPP均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；全程血氧饱和度监测未见呼吸抑制，详见表1。

2.2 两组患者心肌缺血情况之间的比较：研究组出现ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或抬高≥2 mm（即心肌缺血）的患者共2例，明显少于对照组患者（P＜0.05）；此外，研究组患者术中1 h和术后2 d的心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 两组患者血流动力学指标之间的比较 （x±s）

表2 两组患者心肌缺血情况之间的比较 （x±s）

3 讨论

近年来，临床上关于骨科手术镇痛的研究越来越多，与年轻患者相比，老年人由于机体功能的退化，对疼痛的忍耐力较差，因而对临床镇痛的要求也较高。此外，疼痛可使机体发生应激反应，刺激体内的一些内源性递质和血管活性物质的释放，从而影响患者的心血管功能，导致心律失常的发生等[6]。而长时间的疼痛可能对老年患者的呼吸系统、内分泌系统、消化系统和免疫功能造成不良影响。从而影响患者术后的康复，老年患者一旦发生股骨颈骨折，多采用手术治疗，而对于镇痛药物的选择上应尽量选疗效好且安全性高的药物。

骨科手术术后常规镇痛的处理措施主要是在患者主诉疼痛时才给予镇痛药物，由于药物起效需要时间，这可能导致患者需要承受一段时间的疼痛才能有效的缓解疼痛[7]。超前镇痛的概念于上世纪三十年代提出，并被许多临床研究证实了合理的超前镇痛有助于减少患者术后疼痛，促进康复。超前镇痛的实质在于在伤害性刺激作用于机体之前有效的防止外周及中枢神经发生敏感化，从而达到减轻创伤后镇痛和减少镇痛药物使用用量的目的，其治疗时间应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢系统兴奋的整个阶段。对与股骨颈骨折患者而言，患者被搬动至手术室的过程可能激发中枢神经敏感化，而手术过程和术后切口疼痛和炎症反应等均为伤害性刺激来源，因此，只有效地减少围手术期的伤害性剌激才可能减弱疼痛对心血管等系统造成的不良影响。

在本研究中探讨了舒芬太尼超前镇痛对老年骨折患者围术期血流动力学和心肌缺血的影响，结果发现研究组术中和术后各时间点的血流动力学指标如BP、SP、HR和RPP均明显低于对照组，并且研究组心肌缺血损伤程度明显低于对照组。这可能是由于在未搬动前应用小剂量舒芬太尼能够提高疼痛阈值，减少搬动过程中伤害性剌激的传入，有效地阻断了中枢敏化，抑制体内儿茶酚胺等应激性激素的释放，从而减轻了疼痛引起的血压波动和心率改变，有效的预防不良心血管事件的发生。

综上所述，本研究认为舒芬太尼超前镇痛能够有效地减轻老年下肢骨折患者疼痛反应所致血压升高、心率增快，减少心肌缺血的发生率，血流动力学更平稳，有利于围术期的循环稳定和术后的康复。

［1］ 曹威，朱秀芬，陈新，等.老年人群骨质疏松性骨折与跌倒风险的相关性［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2016，9（4）：353-358.

［2］ 林静吟，李保林，詹奇，等.心肌营养液对老年骨折伴心肌缺血患者围手术期一氧化氮水平的影响［J］.现代医院，2004，4（6）：14-16.

［3］ 李辉，毛静馥，柳影.多模式超前镇痛对THA术后患者功能康复的影响及效果分析［J］.中国伤残医学，2014，19（22）：41-43.

［4］ 陈莺，杨爱玲，庄茗，等.超前镇痛在全膝关节置换术患者早期康复训练中的应用效果［J］.现代实用医学，2013，25（11）：1277-1278.

［5］ 杨敏，刘奇峰，蓝新平，等.他汀联合苯扎贝特对急性冠状动脉综合征患者的治疗优势分析［J］.国际心血管病杂志，2016，43（2）：127-128.

［6］ 李清，秦成名，王焱林.手术后镇痛对患者细胞免疫调节的影响［J］.重庆医学，2011，40（3）：290-293.

［7］ 杨金星，杨欣建，李旭春，等.超前镇痛在骨科术后疼痛治疗中的应用［J］.国际骨科学杂志，2011，32（3）：199-201.

R683

B 学科分类代码： 32027

1001-8131（2017）05-0444-02

2017-06-30