血栓对非瓣膜型房颤患者左心耳及相邻结构形态学影响的MSCT研究

2017-11-06雷志毅刘国伟何晓芳王春辉

中国医学计算机成像杂志 2017年4期

雷志毅刘国伟何晓芳王春辉

雷志毅1刘国伟2何晓芳1王春辉1

目的：分析血栓对非瓣膜型房颤患者左心耳及相邻结构形态学影响，为临床的进一步治疗提供准确的数据支持。方法：搜集48例非瓣膜性房颤患者其中24例无血栓，24例有血栓形成，回顾性分析左心耳及相邻结构形态学改变特点。结果：无血栓事件发生非瓣膜型房颤患者组较有血栓病例组左心耳开口长径、短颈、周长、面积均有显著性差异（P＜0．05）；左心耳容积、左心房容积及LSPV(左上肺静脉)口长径均有显著性差异（P＜0．05），左心耳主分叶长及左心耳第一个弯曲的角度均没有显著性差异（P＞0．05），左心耳脊的长度及左心耳开口到二尖瓣环之间的最短距离，LAA（左心耳）距LSPV、LIPV(左下肺静脉)长度均没有显著性差异（P＞0．05）。结论：MSCT冠脉CTA成像能客观，准确地显示左心耳．观察非瓣膜性房颤患者有无血栓形成对左心耳形态学变化的影响，为临床的进一步治疗提供准确的数据支持。

血栓；非瓣膜型房颤；左心耳；MSCT

非瓣膜性房颤95%血栓来自左心耳，近年来，左心耳去除或封堵治疗逐渐成为预防血栓栓塞的可选疗法[1-2]。然而，外科去除左心耳及封堵装置的置入过程非常复杂且存在潜在的风险，由于人体左心耳的解剖结构不规则个体差异性大，超声测量易出现误差，左心耳去除或封堵治疗前的多排螺旋CT测量显得尤为重要，本研究在探讨多排螺旋螺旋CT对左心耳定量测量的可重复性和一致性，对比非瓣膜型房颤患者有无血栓形成的左心耳形态学变化，为进一步的定量研究及临床应用提供参考依据。

方法

1．研究对象

选取48例2014年 7月1日至2016年7月3l日临床非瓣膜性房颤患者因药物治疗效果欠佳或不愿接受口服抗心律失常药的治疗而欲行房颤射频消融术，术前常规行心脏冠脉增强CT 检查，其中男性39例，女性11例，年龄42～78岁，平均60岁，其中20例患者存在左房血栓的形成和血栓栓塞事件发生。

2．研究方法

所有患者经前瞻性心电门控扫描行冠状动脉成像。扫描仪器为西门子双源螺旋CT ，取75%舒张期序列进行图像后处理[3](75%期的图像在绝大部分的病例中提供最佳图像)。将原始图像行75%期相重建成0．75 mm层厚图像传至后处理站SYNAGIO工作站进行后处理。以最大面积投影(MIP)、曲面重建(MPR)、容积再现(VR)及仿真内镜(VE)在多角度、全方位观察分析左心耳的整体及开口形态、左心耳开口长短径、周长及面积、左心耳容积、左心耳第一主叶长度及转折处夹角、左心耳与左上肺静脉开口关系、左心耳距离左上肺静脉的距离、左心耳基底部距二尖瓣距离，左心耳距LCX距离，左心房容积。

图1 左心耳VR图像、左心耳开口长、短径、面积、周长测量及左心耳脊与左上肺静脉关系VR重建图像。

3．测量方法

3．1 左心耳开口长、短径、面积、周长：在轴位上平行于左心耳长轴的平面行 MPR重建，得出左心耳斜冠状位图像，在左心房与左心耳移行水平画左心耳长轴垂线，得出左心耳开口截面图像，然后测量出左心耳长、短径及开口面积、周长。

3．2 左心房、左心耳的容积，左心耳第一个弯曲角度：重建左心房3D图像，用注射染料工具填充左心耳腔，得出左心耳 3D 图像，记录左心耳主分叶(长、宽、高均之为最大)数据，测量左心耳第一个弯曲的角度。再将左心房与左心耳分离，分别测量左心房、左心耳容积。

3．3 左心耳脊长度及左心耳开口到二尖瓣环之间的最短距离：仿真内镜图像测量左心耳脊的长度及左心耳开口到二尖瓣环之间的最短距离。

3．4 左上肺静脉长径：轴位上平行于肺静脉主干长轴平面 MPR 重建，再用 MPR 垂直肺静脉长轴，得出肺静脉主干在肺静脉孔处的短轴图像，在此测量肺静脉长径。

由两名主治医师分别独立进行两次测量，选取两者最为大小接近的数据，记录所测各类左心耳数据。

4．统计学分析

对所测得数据采用SPSS 18．0统计学软件包进行统计学分析处理。取两组患者所有左心耳及相邻结构参数的平均值，组间比较采用独立样本t检验。P＜0．05认为有统计学意义。

结果

48例非瓣膜性房颤患者根据有无血栓形成及血栓事件发生分为两组，其中单纯非瓣膜型房颤患者24例，有血栓及血栓事件发生患者24例两组病例患者左心耳开口长径、短径、周长、面积均有显著性差异（P＜0．05），左心耳容积、左心房容积及LSPV口长径均有显著性差异（P＜0．05），血栓的形成对以上相关数据呈正相关见表1。左心耳主分叶长及左心耳第一个弯曲的角度均没有显著性差异（P＞0．05），左心耳脊的长度及左心耳开口到二尖瓣环之间的最短距离。LAA距LSPV(左上肺静脉)、LIPV(左下肺静脉)长度均没有显著性差异（P＞0．05），血栓的形成对以上数据可能没有影响见表2。

图2 血栓形成患者左心耳形态学变化VR图像。B、C．血栓形成后轴位图像及MPR重建图像，可清晰显示血栓的形成；D．血栓形成后左心耳脊与左上肺静脉关系VR重建图像。

表1 有无血栓形成的非瓣膜型房颤患者LAA、LA容积及LSPV的相关参数变化(n=48)

表2 有无血栓形成的非瓣膜型房颤患者LAA主分页，第一弯曲角度及相邻结构参数变化(n=48)

讨论

房颤是临床工作当中最为常见的心律失常，而且非常容易形成血栓；据研究表明90%的心源性血栓栓子都来源于左心耳[1-2]，给患者造成非常严重的后果，这与左心耳血流动力学及左心耳特殊的解剖形态及功能有密切关系，左心耳的扩大、收缩功能减退及失调导致左心耳充盈排空受阻，血流黏滞，从而诱发血栓形成[4]，而房颤患者较正常患者左心房及左心耳体积增大，血流速度及射血分数明显降低[5]，本研究有血栓房颤组左心耳开口长径、短径，周长、面积较无血栓房颤组明显增大，左心耳容积及左心房容积明显增大，LSPV口长径亦增大。这说明血栓的形成对单纯房颤患者的心房储存功能和主动收缩功能有进一步的影响，左心耳扩大增加，舒缩功能进一步减低或失调，左心耳排空及充盈功能障碍的加剧，而给患者带来更大的危险因素，本研究与文献报道相符。据研究报道年龄与螺旋CT所测得左心耳容积没有明确的相关关系，而且性别与左心耳容积的变化未见明显统计学差异[6]，因此本研究由于以上原因及样本量的关系未进行年龄及性别分组。

本研究左心耳主分叶长及左心耳第一个弯曲的角度均没有显著性差异，这可能是由于左心耳形态各异，常有分叶，据Ernst等[7]对220例尸检报道最多的有56%人超过5个分叶，有96%的人超过4个分叶；另有Way 等根据MSCT研究报道左心耳1叶占50．8%、2 叶占 41．1%、多叶占 8．1%[3]，因此不同学者对左心耳分叶构成比认识显然存在很大差异，另外房颤患者及形成血栓患者的左心耳心态已经发生改变，因此本研究只测主分叶（分叶中长、宽、高均之为最大）避免出现人为误差，但结果在血栓形成前后左心耳主分叶长及左心耳第一个弯曲的角度没有出现统计学差异，这说明血栓的形成对这两项指标的影响不大。

左心耳与肺静脉存在复杂的解剖关系及变异[8]，左心耳脊及基底部为常见的消融部位及路径，易造成消融中局部导管贴壁不良，可能使消融线不连续，在消融术前对换房颤患者行MSCT检查测量，了解左心耳脊的长度及宽度，了解左心耳脊与肺静脉口的形态及关系，可便于术者消融时有效控制导管走向，减少肺静脉狭窄等并发症的发生[9-10]，本研究也对有无血栓形成的非瓣膜型房颤患者左心耳脊的长度及左心耳与LSPV(左上肺静脉)、LIPV(左下肺静脉)距离进行了测量，但都无统计学差异，这说明血栓的形成对左心耳脊的长度、左心耳与LSPV(左上肺静脉)、LCX、二尖瓣之间的距离可能没有影响，但研究表明左心耳嵴形态可有不同心耳口的上缘通过界嵴与左上肺静脉相隔，此界嵴的形态可有不同分型[11-12]。按照范围划分为A型和B型，A型自左上肺静脉至左下肺静脉，B型自左上肺静脉至左上下肺静脉交界处；按照界嵴与左上下肺静脉之间连接部位的关系划分，I型界嵴与之在同一平面，II型界嵴明显隆起；本研究采用AB型测量，但由于样本量较少对比是未进行单独AB型分组，可能会造成数据的误差，需以后加大样本量对左心耳界脊进行单独分组测量，进一步明确血栓的形成对非瓣膜型房颤患者左心耳脊的长度及左心耳与LSPV(左上肺静脉)、LIPV(左下肺静脉)距离的变化。

总之，利用MSCT冠脉CTA成像能客观，准确地显示左心耳．观察非瓣膜性房颤患者有无血栓形成对左心耳及相邻结构的形态学变化的影响，为临床的进一步治疗提供准确的数据支持。

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MSCT Study of Effect of Thrombus on the Morphology Changes of Left Atrial Appendage and Adjacent Structures in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

LEI Zhi-yi1,LIU Guo-wei2,HE Xiao-fang1,WANG Chun-hui2

Purpose:To analyze the effect of thrombi on the morphology changes of left atrial appendage and adjacent structures in patients with non-valvular atrial fibrillation, to provide accurate data to support further clinical treatment.Methods:Fourty-eight patients with non-valvular atrial fibrillation were enrolled, 24 of them were with no thrombosis, 24 of them were with thrombosis. The morphological changes of left atrial appendage and adjacent structures were retrospectively analyzed.Results:There were significant differences (P ＜0.05) of the length of left atrial appendage, short neck, perimeter and area , left atrial appendage volume and left atrial volume between patients with non-thromboembolic events and those with thrombosis, (P ＜0.05); There was no statistical significant difference of the length of the left atrial appendage, the shortest distance between the left atrial appendage opening and the mitral annulus. The length of the left atrial appendage (LAA) from the LSPV, left lower pulmonary vein (LIPV)length were with no statistical significant difference (P ＞0.05).Conclusion:MSCT coronary angiography can display the left atrial appendage objectively and accurately. The effects of thrombus formation on the morphology of left atrial appendage in patients with non-valvular atrial fibrillation can be demonstrated, and accurate data for the clinical further treatment can be provided.

Thrombus; Non-valvular atrial fibrillation; Left atrial appendage; MSCT

R445.3

1006-5741（2017）-04-0325-04

中国医学计算机成像杂志，2017，23：325-328

1青海省人民医院影像科

2青海省人民医院心胸外科

通信地址：青海省西宁市共和路2号，西宁市 810007

雷志毅(电子邮箱：47630961@qq.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：325-328

1Department of Radiology, The People’s Hospital of Qinghai Province

2 Department of Cardiothoracic Surgery, The People’s Hospital of Qinghai Province

Address: No.2 Gonghe Road, Xining, 810007, P.R.C