益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射对糖尿病性黄斑水肿的疗效观察

庞凤，刘国军

益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射对糖尿病性黄斑水肿的疗效观察

庞凤，刘国军

目的 探讨益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射对糖尿病性黄斑水肿的疗效。方法 将70例糖尿病性黄斑水肿患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组予益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，对照组予雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，分别于治疗前及治疗4周和8周，采用对数视力表检测视力，裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底，荧光素眼底血管造影（FFA）检查黄斑荧光渗漏，光学相干断层扫描（OCT）测量黄斑厚度，彩色多普勒超声诊断仪检测视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度和阻力指数。结果 治疗8周后观察组患者的总有效率为88.57%，明显高于对照组65.71%，差异有统计学意义（χ2=5.185，P=0.023）。治疗4周后两组患者的视力有所提高，8周后视力进一步提高，且观察组患者的视力优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周和8周后，观察组的黄斑渗漏率53.97%（34/63）、22.22%（14/63）显著低于对照组 75.41%（46/61）、44.26%（27/61），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后黄斑视网膜厚度较治疗前降低，治疗4周后两组患者的视网膜厚度变薄，治疗8周后黄斑厚度进一步变薄，且观察组患者的黄斑厚度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后4周和8周，两组患者的视网膜中央动脉均表现为视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度增加，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗糖尿病性黄斑水肿，可提高患者的视功能和临床疗效，减轻视网膜黄斑水肿，改善视网膜血液循环。

糖尿病性黄斑水肿；益气活血利湿汤；雷珠单抗；玻璃体腔注射

近年来随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病性视网膜病变的发病率也明显增加，糖尿病性视网膜病变已成为主要致盲眼病之一，严重影响患者的视觉质量[1]。糖尿病性黄斑水肿 （diabetic macular edema,DME）是一种严重的糖尿病并发症，使患者视力受到严重损伤，是造成糖尿病性视网膜病变视力下降的主要原因[2]。目前DME主要采用激光治疗，可封闭异常毛细血管、减少视网膜的需氧量，减轻黄斑水肿，但不能改善视网膜微循环[3]。中医学将DME归入“视瞻昏渺”范畴，眼底气血瘀滞，水湿凝聚，发生黄斑水肿、渗出和出血，治宜益气活血利水[4-5]。我们依照中西医对该病的认识，自拟益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗DME，为客观评价治疗效果，特以雷珠单抗玻璃体腔注射为对照，比较两种疗法的疗效差异，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年10月至2015年12月在青岛市海慈医疗集团眼科就诊的糖尿病性黄斑水肿轻、中度患者70例（124只眼）。所有患者均符合世界卫生组织给出的“糖尿病诊断标准”[6]，且符合美国糖尿病视网膜病变研究组的“糖尿病黄斑水肿诊断标准”[7]；糖尿病病情稳定，血糖水平无较大波动；屈光间质清晰，不影响眼底检查。排除：非糖尿病引起的黄斑水肿者；重度糖尿病黄斑水肿者；严重心肝肾功能障碍者；妊娠及哺乳期妇女；接受过眼底激光光凝手术者；治疗依从性差者；造影剂禁忌患者；增殖期病变，视网膜有牵拉或脱离者；正在使用或需要服用其他影响疗效评估的药物者。采用随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组，其中观察组35例（61只眼），男性19例，女性16例，年龄41~69岁，平均年龄（51.36±7.54）岁，黄斑水肿病程 8~43 d，平均（16.21±8.21）d。对照组 35例（63只眼），男性 17例，女性 18例，年龄 42~70 岁，平均年龄（52.05±7.86）岁，黄斑水肿病程 9~42 d，平均（16.73±7.19） d。 两组患者的性别、年龄、病程等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经青岛市海慈医疗集团伦理与治疗学委员会批准，所有纳入患者均进行知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组治疗

对照组予雷珠单抗玻璃体腔注射治疗。术前3 d开始滴用左氧氟沙星眼水，每日4次。术前常规散瞳、消毒，表面麻醉，用专用滤过取液针抽取0.05 ml（0.5 mg）雷珠单抗（诺适得，瑞士诺华公司），于颞下方距角巩膜3.75 mm处垂直于巩膜面进针缓慢注入玻璃体腔。注射完毕检查眼压，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布包扎术眼。术后左氧氟沙星眼水点眼1周，每日4次。对于黄斑部毛细血管渗漏者，给予视网膜激光光凝治疗。观察2个月，观察治疗期间监控血压、血糖。

观察组在对照组治疗的基础上口服经验方益气活血利湿汤。药物组成：黄芪20 g、丹参20 g、桃仁10 g、红花 10 g、当归 12 g，生地黄 12 g、赤芍 12 g、车前子 10g、白术 10g、茯苓 10g、泽泻 10g、薏苡仁 20g、甘草10 g。药材加水煎煮至300 ml，分2次使用，每日1剂，连续治疗2个月。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后4周和8周，采用对数视力表检测视力，裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底，荧光素眼底血管造影（FFA）检查黄斑有无渗漏，光学相干断层扫描（OCT）检查视网膜黄斑中心凹（1 mm）平均厚度，彩色多普勒超声诊断仪分别测量视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity,PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity,EDV）和阻力指数（resistance index,RI）。

1.4 疗效标准[8]

视力提高2行或2行以上，FFA检查黄斑水肿直径减小50%以上，OCT检查黄斑水肿厚度降低30%以上为显效；视力提高2行以下，FFA检查黄斑水肿直径减小50%以下，OCT'检查黄斑水肿厚度降低30%以下为有效；视力无提高甚至下降，FFA检查黄斑水肿直径未缩小甚至扩大，OCT检查黄斑水肿厚度未降低甚至增加为无效。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计数据分析，计量资料以x¯±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗8周后，观察组35例，治愈11例（31.43%）， 有效 20例 （57.14%）， 无效 4例（11.43%），总有效率88.57%；对照组治愈 7例（20.00%）， 有效 16例 （45.71%）， 无效 12例（34.29%），总有效率65.71%。两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.185，P=0.023）。

2.2 视力比较

治疗前两组患者的视力水平接近 （P＞0.05），治疗后两组各时间点的视力均较治疗前提高 （P＜0.05），且治疗后8周的视力好于治疗后4周时，观察组的视力变化更明显（P＜0.05）。组间比较，观察组治疗后各时间视力均好于同期对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视力比较（¯±s）

表1 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视力比较（¯±s）

注：标准对数视力表。组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后4周比较，bP＜0.05

组别 眼数(只) 治疗前 治疗4周后 治疗8周后对照组观察组37.885＜0.001 3.93±0.16a 5.09±0.18ab t值P值61 63 1.88±0.12 1.90±0.13 2.96±0.13a 3.71±0.15a 0.889 0.188 29.713＜0.001

2.3 荧光渗漏与视网膜厚度

治疗前对照组和观察组黄斑渗漏率分别为95.08%（58/61）、95.24%（60/63），差异无统计学意义（P=1.000）。治疗4周和8周后，观察组的黄斑渗漏率 53.97%（34/63）、22.22%（14/63） 明显低于对照组75.41%（46/61）、44.26%（27/61），差异均有统计学意义（治疗 4 周，P=0.015；治疗 8 周，P=0.013）。 治疗前两组患者黄斑厚度高于正常值，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后两组患者的黄斑厚度降低（P＜0.05），至治疗后8周时黄斑厚度进一步减少，观察组与前一时间点的差异有统计学意义（P＜0.05）。两时间点观察组的黄斑厚度均低同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后黄斑厚度比较（¯±s，μm）

表2 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后黄斑厚度比较（¯±s，μm）

注：组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后 4 周比较，bP＜0.05

组别 眼数(只) 治疗前 治疗4周后 治疗8周后对照组观察组11.858＜0.001 280.53±17.25a 318.47±18.34ab t值P值61 63 386.24±18.37 389.17±19.41 311.57±20.13a 347.43±19.72a 0.863 0.195 10.020＜0.001

2.4 视网膜中央动脉血流参数比较

治疗前两组患者的视网膜中央动脉PSV、EDV和RI差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4周和8周，两组患者视网膜中央动脉PSV均较治疗前增加（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的EDV较前轻度增加，RI相应减小，组内及组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视网膜中央动脉血流参数比较（¯±s）

表3 两组糖尿病性黄斑水肿患者治疗前后视网膜中央动脉血流参数比较（¯±s）

注：组内比较采用配对t检验，与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后4周比较，bP＜0.05。组间比较采用两独立样本t检验，与对照组比较，cP＜0.05 PSV：收缩期峰值血流速度 EDV：舒张末期血流速度 RI：阻力指数

组别 血流参数 治疗前 治疗4周后 治疗8周后对照组 PSV(cm/s) 29.21±3.76 30.72±3.81a 32.12±4.13ab(61 只眼)EDV(cm/s) 11.71±3.17 11.93±3.22 12.46±3.14 RI 0.72±0.23 0.69±0.25 0.66±0.25观察组 PSV(cm/s) 29.17±3.69 31.89±3.92ac 33.11±4.03abc(63 只眼)EDV(cm/s) 11.75±3.21 12.54±3.31 13.16±3.44 RI 0.71±0.22 0.65±0.19 0.60±0.18

3 讨论

DME是眼科临床中最常见的眼底病之一，主要表现为患者黄斑部的视网膜变厚，导致糖尿病患者视力减退，严重影响患者视觉功能。DME是视网膜血管内血液成分外流至细胞外所致，其机制是血-视网膜屏障的破坏，视网膜内微血管异常使血管通透性增加，细胞外液聚集在神经纤维层和内核层之间，脉络膜毛细血管内液体进入视网膜神经感觉层导致黄斑水肿[9]。玻璃体腔注射雷珠单抗治疗黄斑水肿安全有效，通过拮抗血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor,VEGF）使新生血管生成受到抑制，降低血管通透性，促进水肿吸收，提高视力。DME属中医眼科“视瞻昏渺”范畴，中医眼科学家陈达夫提出“黄斑属足太阴脾经”。脾为后天之本，气血生化之源，黄斑水肿，多因脾气虚弱，水精无以运化传输，浊阴不降，水湿停聚而成，故益气利湿在治疗中至关重要。视网膜水肿、渗出乃水湿运行受阻，视网膜静脉扩张、点片状出血血液溢出脉外为“瘀”，则治以活血化瘀[10]。

本研究观察了益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射对糖尿病性黄斑水肿的影响。雷珠单抗能降低血管通透性，抑制新生血管形成，稳定血-视网膜屏障，减轻黄斑水肿[11]，并可改善视力[12]。益气活血利湿汤组方中，黄芪益气固表，丹参活血祛瘀，二者益气活血为君药；当归、生地黄补血养阴，使去瘀而不伤阴血；茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，以疏通水道，驱除湿邪，减少或消除黄斑水肿，共为臣药；桃仁、红花、赤芍活血化瘀，薏苡仁健脾渗湿，甘草调和诸药，为佐药。诸药合用，可益气活血化瘀，健脾利湿，促进血脉通畅，在减轻黄斑水肿、促进视功能恢复方面具有较好的临床疗效[11,13-14]。本研究结果显示，治疗4周后两组患者的视力有所提高，8周后视力进一步提高，治疗8周后观察组患者的总有效率为88.57%，明显高于对照组的65.71%（P＜0.05）。在减轻黄斑渗漏、降低黄斑厚度方面也明显好于对照组（P＜0.05）。说明联合应用益气活血利湿汤可明显提高雷珠单抗玻璃体腔注射对DME的临床疗效。同时本研究发现，治疗后4周和8周时，观察组视网膜中央动脉的收缩期峰值流速、舒张末期流速高于对照组，而阻力指数低于对照组，提示益气活血利湿汤的治疗作用可能与增加眼部血流，使带走更多的代谢产物有关，进而起到促进视网膜功能恢复、保护视网膜组织的作用[15]。

综上所述，益气活血利湿汤联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗糖尿病性黄斑水肿，可提高患者的视力，减轻黄斑荧光渗漏，降低视网膜厚度，改善视网膜血液循环，临床疗效确切，值得推广应用。

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Effect of Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab on diabetic macular edema

PANG Feng,LIU Guojun.Hiser Medical Center of Qingdao,Qingdao266000,China

OBJECTIVE To investigate the effect of Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab on diabetic macular edema(DME).METHODS A total of 70 cases of DME were divided into observation group and control group according to the random number table,and each group consisted of 35 cases.The observation group was treated by Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab while the control group was treated by intravitreal injection of ranibizumab.Four weeks and 8 weeks after the treatment,the visual acuity was tested by logarithmic visual chart,the fundus was detected by slit lamp microscope combined with pre-lens,the macular leakage was detected by FFA,the retinal thickness was detected by OCT and the peak systolic velocity,end diastolic velocity and resistance index of retinal central artery were detected by color doppler ultrasonic diagnostic instrument.RESULTS After 8-week treatment,the total effective rate of observation group was 88.57%which was significantly higher than 65.71%of control group,the difference was statistical significant(χ2=5.185,P=0.023).After 4-week treatment,the visual acuity in two groups improved,and the visual acuity further improved 4 weeks later.At that time point,the visual acuity in observation group was better than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).After 4 and 8 week treatment,the macular leakage rate 53.97% (34/63)and 22.22% (14/63)in the observation group were significantly lower than the control group 75.41%(46/61)and 44.26%(27/61),the difference was statistically significant(P<0.05).After treatment,the retinal thickness decreased through the whole follow-up duration,moreover the thickness in observation group was significantly less than it of the control group (P<0.05).Four weeks and eight weeks after treatment,the peak systolic velocity of the central retinal artery in two groups was increased,and the observation group was higher than the control group,the difference was of statistical significance(P<0.05).CONCLUSIONS For DME patient,Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab improved visual function and clinical effects,reduced macular edema and improved the blood circulation of the retina.

diabetic macular edema;Yiqi Huoxue Lishi Decoction;Ranibizumab;intravitreal injection

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.009

青岛市海慈医疗集团，山东青岛，266034

庞凤，E-mail：pf1976@sina.com

R774.1

B

1002-4379（2017）04-0246-04