预防性应用抗菌药物在主动脉腔内覆膜支架植入术中的临床意义

沈洋 张锐利 陈光 李飞 李翔 郑德兴 赵文军

预防性应用抗菌药物在主动脉腔内覆膜支架植入术中的临床意义

沈洋 张锐利 陈光 李飞 李翔 郑德兴 赵文军

目的探讨预防性应用抗菌药物在主动脉腔内覆膜支架植入术中的临床意义。方法 收集45例行完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术的急性主动脉综合征及胸、腹主动脉瘤患者的临床资料作回顾性分析，根据术前是否预防性应用抗菌药物分为预防组（21例）和非预防组（24例）。观察并比较两组患者腔内修复术后综合征发生情况及术后感染情况。结果 预防组患者腔内修复术后综合征发生率为66.67%，非预防组为50.00%，两组患者腔内修复术后综合征发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。预防组患者术后感染发生率为33.33%，非预防组为50.00%，两组患者术后感染发生率比较亦无统计学差异（P＞0.05）。非预防组患者术后发生移植物感染2例，均救治无效死亡。结论 行完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术的患者预防性应用抗菌药物对防止发生术后感染的积极意义并不明显，但未预防性应用抗菌药物的患者预后可能较差。

主动脉腔内覆膜支架植入术 感染 预防 抗菌药物

目前，主动脉腔内移植物已被越来越多地应用于主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤等疾病的治疗[1-2]。1993年，有文献首次报道了移植物感染这一灾难性的术后并发症[3]。不同研究结果显示，主动脉腔内移植物感染的发生率0.2%～5.0%不等[4-12]。单纯的保守治疗对移植物感染的效果并不确切。而主动脉腔内移植物感染的外科治疗包括移除感染的移植物、感染部位彻底清创、主动脉重建并辅以长期应用抗菌药物，但患者术后短期病死率高达20%～47%[13-14]。由于目前尚缺少大样本多中心的临床研究，难以比较单纯保守治疗与外科治疗对于移植物感染的效果孰优孰劣[15-16]。因此，预防主动脉腔内术后移植物感染的发生显得尤为重要。完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术属于微创手术，目前学界认为其术后感染风险小，无需预防性应用抗菌药物。笔者认为主动脉腔内覆膜支架植入术虽然属于无菌手术，但移植物体积较大，术程长，若发生移植物感染将直接影响预后，因此是否应该在术前常规预防性应用抗菌药物仍有待商榷。基于此，本研究回顾性分析行完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术患者的临床资料，观察预防性应用抗菌药物的临床意义，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年2月在本院行完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术的急性主动脉综合征（包括Stanford B型主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉壁间血肿、胸腹主动脉瘤破裂）及胸、腹主动脉瘤（或有合并髂动脉瘤）患者共45例，术前均无发热。根据术前是否预防性应用抗菌药物将患者分为两组，即用药的预防组（21例）和未用药的非预防组（24例），两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、合并高血压、心脑血管病、糖尿病、肝肾功能、疾病类型等基线资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

1.2 抗菌药物应用情况 预防组患者在术前0.5h内应用头孢呋辛1.5g静脉滴注1次，如手术时间超过2h，加用头孢呋辛1.5g静脉滴注1次；非预防组患者术前、术中均不应用抗菌药物。两组患者术后均不常规应用抗菌药物，除非有术后感染情况出现，才予加用抗菌药物。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者腔内修复术后综合征发生情况、术后感染发生情况、感染病原菌检验结果及转归。腔内修复术后综合征的诊断标准：排除感染的术后体温＞37.5℃。术后感染情况由2位高级职称医师参考2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》对患者进行评估。

表1 两组患者基线资料比较

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者腔内修复术后综合征发生情况比较 预防组患者发生腔内修复术后综合征14例（66.67%），非预防组发生12例（50.00%），两组发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后感染发生情况、感染病原菌检验结果及转归比较 预防组患者术后发生感染7例（33.33%），其中切口感染1例（病原学检查提示金黄色葡萄球菌感染），肺部感染6例（病原学检查均提示阴性），均经抗感染治疗后痊愈。非预防组患者术后发生感染12例（50.00%），其中移植物感染2例（1例为单纯移植物感染，病原学检查提示表皮葡萄球菌感染；另1例为合并有肺部感染，病原学检查提示草绿色链球菌感染），均救治无效死亡；发生肺部感染10例（病原学检查均提示阴性），均经抗感染治疗后痊愈。两组患者术后感染发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

有研究认为，血管外科介入手术并未进入胃肠道、呼吸道、胆道，如介入手术术前穿刺处并无感染，只要术中无菌技术保持的好，这个手术就是无菌手术，不需要预防性应用抗菌药物[17-18]。也有研究认为，虽然血管外科介入手术是无菌手术，但术中需要进行移植物植入，有可能出现灾难性的移植物感染这一并发症，故应考虑预防性应用抗菌药物[19]。有研究显示在血管外科手术中预防性应用抗菌药物对于预防术后感染的发生是有益的[20]。同时，动物实验研究也显示，预防性应用抗菌药物能够减少术后早期移植物感染的发生[21]。虽然主动脉腔内覆膜支架植入术问世已有20余年，但对于主动脉移植物感染的研究文献多为病例报道，缺少大样本的多中心研究，目前对于主动脉覆膜支架植入术是否应该预防性应用抗菌药物尚无定论。我国2009年颁布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》也未涉及主动脉介入治疗。

本研究结果显示，本院近2年主动脉覆膜支架植入术后移植物感染发生率为4.44%；预防组与非预防组患者术后感染发生率比较无统计学差异，这与既往的研究结果一致。但非预防组患者发生感染事件预后相对更差：1例患者出现移植物感染，长时间大剂量抗菌药物治疗无效，最后死于主动脉食管瘘大咯血；另1例出现肺部感染后继发移植物感染，长时间大剂量抗菌药物治疗无效，死于主动脉食管瘘大咯血。考虑到主动脉移植物感染后的高致死率及再次手术的高死亡率，有学者甚至认为，对术前感染评分属高危的患者，推荐应用抗菌药物浸泡过的主动脉支架或者带抗菌涂层的主动脉支架[20]。另外，本研究结果显示，两组患者腔内修复术后综合征的发生率比较无统计学差异。

由于本研究为单中心研究，样本量偏小，加上主动脉移植物感染的发病率较低，因此所得结果的价值受限。另外，本研究为回顾性分析，对术后患者的感染监测缺乏统一的设计标准，并未规律地监测每例患者的降钙素原、红细胞沉降率等炎症指标，而且患者的病原学检查阳性率低，对于是否感染的判断没有合适的金标准，感染的临床判定在一定程度上依赖于医师的临床经验，也是本研究的另一局限。

综上所述，行完全经皮穿刺主动脉腔内覆膜支架植入术的患者预防性应用抗菌药物对防止发生术后感染的积极意义并不明显，但未预防性应用抗菌药物的患者预后可能较差。

[1] Volodos N L,Karpovich I P,Shekhanin VE,et al.A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using aself-fixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm[J].Grudn Khir,1988,(6):84-86.

[2] Parodi J C,Palmaz J C,Barone H D.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.

[3] Chalmers N,Eadington D W,Gandanhamo D,et al.Case report:infected false aneurysm at the site of an iliac stent[J].Br J Radiol,1993,66(790):946-948.

[4] Ducasse E,CalistiA,Speziale F,etal.Aortoiliac stentgraftinfection:current problems and management[J].Ann Vasc Surg,2004,18(5):521-526.

[5] Sharif M A,Lee B,Lau L L,et al.Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2007,46(3):442-448.

[6] Heyer K S,Modi P,Morasch M D,et al.Secondary infections of thoracic and abdominalaortic endografts[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(2):173-179.

[7] Chiesa R,Tshomba Y,Kahlberg A,et al.Management of thoracic endograft infection[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2010,51(1):15-31.

[8] Kirkwood M L,Pochettino A,Fairman R M,et al.Thoracic aortic endograft explant:a single-center experience[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(6):440-445.

[9] Cernohorsky P,Reijnen MM,Tielliu IF,et al.The relevance ofaortic endograftprosthetic infection[J].J Vasc Surg,2011,54(2):327-333.

[10] Laser A,Baker N,Rectenwald J,et al.Graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2011,54(1):58-63.

[11] Fatima J,Duncan A A,de Grandis E,et al.Treatment strategies and outcomes in patients with infected aortic endografts[J].J Vasc Surg,2013,58(2):371-379.

[12] Capoccia L,Mestres G,Riambau V.Current technology for the treatment of infection following abdominal aorticaneurysm(AAA)fixation by endovascular repair(EVAR)[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2014,55(3):381-389.

[13] Hobbs S D,Kumar S,Gillingsmith G L.Epidemiology and diagnosis of endograft infection[J].Journal of Cardiovascular Surgery,2010,51(1):5.

[14] Numan F,Gulsen F,Solak S,et al.Management of endograft infections[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2011,52(2):205-223.

[15] Lyons O T,Patel A S,Saha P,et al.A 14-year experience with aortic endograft infection:management and results[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,46(3):306-313.

[16] Smeds M R,Duncan A A,Harlander-Locke M P,et al.Treatment and outcomes of aortic endograft infection[J].J Vasc Surg,2016,63(2):332-340.

[17] Spies J B,Rosen R J,Lebowitz A S.Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology:a rational approach[J].Radiology,1988,166(2):381-387.

[18] Beddy P,Ryan J M.Antibiotic prophylaxis in interventional radiology--anything new?[J].Tech Vasc Interv Radiol,2006,9(2):69-76.

[19] McDermott VG,Schuster MG,Smith TP.Antibiotic prophylaxis in vascular and interventionalradiology[J].Am J Roentgenol,1997,169(1):31-38.

[20] Bandyk D F.Antibiotics-why so many and when should we use them?[J].Semin Vasc Surg,2002,15(4):268-274.

[21] Kirksey L,Brener B J,Hertz S,et al.Prophylactic antibiotics prior to bacteremia decrease endovascular graft infection in dogs[J].Vasc Endovascular Surg,2002,36(3):171-178.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1297

317000 温州医科大学附属台州医院血管胰脾疝外科

赵文军，E-mail：tzzhaowj@163.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）