侧侧吻合术建立鼻烟窝动静脉内瘘的效果观察

陆磊 郭治宇 张浩

侧侧吻合术建立鼻烟窝动静脉内瘘的效果观察

陆磊 郭治宇 张浩

目的探讨侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘的临床效果。方法 回顾性分析因终末期肾病行首次动静脉内瘘手术的患者67例，将行侧侧吻合术建立鼻烟窝动静脉内瘘的33例患者设为观察组，行端侧吻合术建立腕部桡动脉-头静脉内瘘的34例患者设为对照组。比较两组患者手术成功率（术后6周动静脉内瘘可使用率）、2年通畅率、2年后吻合口流量及并发症发生率。结果 两组患者手术成功率、2年通畅率、2年后吻合口流量比较均无统计学差异（均P＞0.05），观察组患者并发症发生率低于对照组，两组比较有统计学差异（6.06%vs.23.53%，P＜0.05）。结论 侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘具有端侧吻合术建立的腕部桡动脉-头静脉内瘘相同的功效及较低的并发症发生率，推荐作为血液透析患者首次动静脉内瘘手术的首选。

侧侧吻合 鼻烟窝 动静脉内瘘 端侧吻合 腕部

血液透析是终末期肾病患者维持生命最重要的方式之一，因此，血液透析通路的建立与维护至关重要。国际上推荐自体动静脉内瘘作为血液透析通路的首选，而腕部桡动脉-头静脉内瘘则作为自体动静脉内瘘的首选[1]。然而在实际临床工作中，笔者发现相较于端侧吻合术建立的腕部桡动脉-头静脉内瘘，侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘更具优势。本研究对该两种动静脉内瘘的临床效果进行比较，旨在进一步评价两者的优劣，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾 2013年1月至2014年12月因终末期肾病在本院血管外科行首次动静脉内瘘手术的患者共141例，其中67例患者的血管条件适合建立上肢动静脉内瘘。血管满足条件：（1）未曾行术侧肢体深静脉置管；（2）无明显肿胀、侧支静脉显现及其他不宜行动静脉内瘘手术的疾病；（3）Allen试验阴性；（4）术前血管B超检查提示鼻烟窝处动脉直径＞1mm，肘部上止血带情况下鼻烟窝处静脉直径＞2.5mm。将行侧侧吻合术建立鼻烟窝动静脉内瘘的33例患者设为观察组，行端侧吻合术建立腕部桡动脉-头静脉内瘘的34例患者设为对照组。两组患者性别、年龄比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者性别、年龄比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 行侧侧吻合术建立鼻烟窝动静脉内瘘。术前鼻烟窝处标记头静脉，常规消毒铺巾；局部浸润麻醉后，取鼻烟窝处长约2.0cm切口，游离出头静脉及其后方的桡动脉各约2cm左右；血管夹阻断各自动静脉，纵行切开头静脉后壁及桡动脉前壁各约6～8mm，肝素水冲洗后，2根7-0 Prolene线各自行单边连续吻合（两点连续缝合）；吻合结束后，4-0丝线结扎头静脉远心端。

1.2.2 对照组 行端侧吻合术建立腕部桡动脉-头静脉内瘘。术前腕部标记头静脉及桡动脉，常规消毒铺巾；局部浸润麻醉后，在头静脉与桡动脉中点处取腕部切口长约4cm，各自游离出头静脉及桡动脉约3cm；头静脉远端结扎切断，近端斜行拖至桡动脉侧壁与桡动脉行8～10mm吻合口大小的端侧吻合；7-0Prolene线“两点连续”缝合。

1.3 观察指标 术后密切随访患者2年，比较两组患者手术成功率（术后6周动静脉内瘘可使用率）、2年通畅率、2年后吻合口流量及并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用StataSE 12.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者中有2例出现侧支静脉曲张，其中1例症状不重，无需特殊处理，另1例行侧支结扎后好转。对照组患者中4例出现侧支静脉曲张（1例需手术结扎处理），2例出现静脉瘤样扩张（后形成瘤内血栓行动静脉内瘘重建），1例出现窃血综合征（口服药物治疗），1例出现切口感染（换药后愈合）。两组患者手术成功率、2年通畅率、2年后吻合口流量比较均无统计学差异（均P＞0.05），观察组患者并发症发生率低于对照组，两组比较有统计学差异（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者手术成功率、2年通畅率、2年后吻合口流量、并发症发生率比较

3 讨论

终末期肾病患者最终需要肾脏移植或透析治疗。由于肾源的缺乏及经济问题，多数患者选择的治疗方式是透析，而血液透析是透析的最主要形式。优质通畅的透析通路是保证血液透析充分的基础。1966年，Brescia等[2]首先建立了前臂桡动脉-头静脉内瘘，解决了长期血液透析通路的问题。1977年，Harder等[3]首次报道了应用鼻烟窝部位建立动静脉内瘘进行维持性血液透析。1982年，John等[4]更是详细地阐述了鼻烟窝部位建立动静脉内瘘的方法，使得血液透析的通路得到了进一步的发展。而一直以来，关于何种部位的血液透析通路应当作为首选存在争议。就目前而言，指南推荐的是腕部的标准动静脉内瘘，这也是目前临床应用最为广泛的动静脉内瘘；但越来越多的资料及数据支持鼻烟窝动静脉内瘘作为首选[5-8]。

建立动静脉内瘘的基本原则是先远端后近端，先非优势侧后优势侧，先自体血管后人工血管。所以，腕部的自体动静脉内瘘相较于肘部动静脉内瘘及人工血管动静脉内瘘来说更具优势。但是，对于更远端的鼻烟窝动静脉内瘘，部分学者却认为并不适合作为选择[9-10]。究其原因，主要是认为鼻烟窝处的动脉及静脉直径过于纤细，吻合口小，建立的动静脉内瘘血流量不足，难以满足血透需求，同时由于血流速度缓慢，容易形成血栓而导致失功。

但是，本研究发现，侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘在手术成功率、2年通畅率、2年后吻合口流量等几个重要指标方面，完全不劣于标准的腕部桡动脉-头静脉内瘘。对此，笔者认为通过侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘可以弥补血管直径上的劣势。一方面，侧侧吻合时动、静脉均保持连续性可以起到牵引作用，能避免血管产生旋转扭曲，保持血管的走形平顺。另一方面，侧侧吻合可以自由的控制吻合口大小，纵行切口便于延长，能够保证吻合口的直径满足要求，从而保证血流通畅及相应的流速。而腕部桡动脉-头静脉内瘘由于桡动脉与头静脉距离较远，难以行侧侧吻合，端侧吻合后容易造成相应血管的扭曲及吻合口牵扯，造成相关的涡流，从而导致血流受阻，影响血液透析。

同时，本研究发现，鼻烟窝动静脉内瘘并发症发生率相对腕部桡动脉-头静脉内瘘更少，手术更安全。笔者认为原因主要是手术位置位于上肢最末梢，动静脉直径均较细，切口小，对局部及全身的影响均较小；而且，即使发生出血、感染、假性动脉瘤等并发症，处理也较容易、方便。

通过本研究，结合其他文献报道[11-12]，笔者总结侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘作为首次血液透析通路，具有以下优势：（1）鼻烟窝处桡动脉及头静脉位置相近，基本为上下方位，易于吻合，吻合口大小容易控制，吻合后没有血管扭曲，能够保证流量；（2）吻合位置位于上肢最末梢，创口小，恢复快，不影响正常生活；（3）并发症较少，由于吻合采用桡动脉后支，且吻合口远离心脏，鼻烟窝动静脉内瘘极少发生出血、感染、肿胀手综合征、窃血综合征、心力衰竭等；（4）内瘘吻合口位于上肢最远端，最大限度的保留的头静脉的可穿刺段；（5）即使鼻烟窝动静脉瘘发生血管栓塞，仍可在同侧腕部已动脉化的头静脉建立新内瘘，新内瘘次日即可使用，无需成熟期，既经济又快速。

当然，本研究患者均是血管条件较好的，研究样本存在一定的局限性。不过笔者建议对于血管条件不佳的患者，仍然应行腕部以上或肘部以上的动静脉内瘘，甚至是人工血管动静脉内瘘。

综上所述，对满足血管条件的患者，侧侧吻合术建立的鼻烟窝动静脉内瘘具有端侧吻合术建立的腕部桡动脉-头静脉内瘘相同的功效及较低的并发症发生率，应当作为血液透析患者首次动静脉内瘘手术的首选。

[1] NationalKidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy:2015 update[J].Am J Kidney Dis,2015,66(5):884-930.

[2] Brescia M J,Cimino J E,AppelK,et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula[J]．N EnglJ Med,1966,275(20):1089-1092．

[3] Harder F,TondelliP,HaenelAF.Heamodialysis the arteriovenous fistula,distalto the wrist joint[J].Chirurg,1977,48(11):719-722.

[4] John T M,Robert A M.Snuffbox arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Am J Surg,1982,143(2):252-253.

[5] Letachowicz K,Gotebiowski T,Kusztal M,et al.The snuffbox fistula should be preferred over the wrist arteriovenous fistula[J].J Vasc Surg,2016,63(2):436-440.

[6] Wolowczyk L,Williams A J,Donovan K L,et al.The snuffbox arteriovenous fistula for vascular accesss[J].Eur J vasc Surg,2000,19(1):70-76.

[7] 李牧,孙成林,张辉,等.动静脉内瘘的术式选择与血管保护（84例分析）[J].沈阳医学院学报,2007,9(1):18-19.

[8] 王涛,郭东阳,魏萌,等.鼻烟窝和前臂动静脉内瘘应用于慢性肾功能衰竭维持血液透析214例:哪种方法更适合肾移植前的永久血管通路[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(31):5837-5840.

[9] 胡国平.动静脉内瘘吻合术术式临床观察[J].中国医疗前沿,2013,8(12):59-60.

[10] Sultan S,Hynes N,Hamada N,et al.Patients on hemodialysis are better served by a proximal arteriovenous fistula for long-term venous access[J].Vasc Endovascular Surg,2012,46(8):624-634.

[11] 卢正华,张继国,南云广,等.鼻烟窝动静脉内瘘制作及临床应用研究[J].海南医学,2014,25(9):1357-1359.

[12] 吴秀川,汤拥军,辛莉.侧侧吻合术在鼻烟窝部内瘘建立中应用的临床研究[J].中国医药导报,2011,8(23):45-47.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1311

321000 金华市中心医院（浙江大学金华医院）血管外科

陆磊，E-mail：llsimba@hotmail.com

2016-07-18）

（本文编辑：李媚）