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经静脉途径腔内技术治疗动静脉内瘘失功效果观察

2017-11-06周黎明庄旭升张言涛胡日红李晔

浙江医学 2017年19期
关键词:内瘘动静脉血栓

周黎明 庄旭升 张言涛 胡日红 李晔

●诊治分析

经静脉途径腔内技术治疗动静脉内瘘失功效果观察

周黎明 庄旭升 张言涛 胡日红 李晔

目的探讨经静脉途径腔内技术治疗动静脉内瘘(AVF)失功的效果。方法 选取AVF失功患者35例,均采用经上肢头静脉途径腔内治疗,结合球囊扩张、置管溶栓等血管腔内干预手段,观察治疗效果、并发症及随访情况。结果 本组患者术后AVF恢复功能30例,术后1d恢复血液透析治疗,AVF血流量在200 ml/min以上,成功率85.7%。5例患者AVF狭窄不能扩开或血栓未能清除,转行AVF重建、切开取栓或植入永久性中心静脉透析导管等措施。术后手术穿刺处红肿渗液3例,前臂肿胀1例,予积极对症治疗3~7d后好转;无术中血管破裂情况,无补救性支架植入患者。26例AVF恢复功能的患者获得随访,平均随访时间12.7个月,术后6个月AVF通畅率为61.5%,12个月通畅率为38.5%,24个月通畅率为23.1%。结论 经静脉途径腔内技术治疗AVF失功,操作简捷,并发症少,疗效肯定,可重复性强,适合作为一线治疗方案以最大限度保留造瘘血管资源,提升患者的透析效果和生存质量。

动静脉内瘘 腔内治疗 疗效 并发症

自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)作为血液透析的首选永久性血管通路,是患者的生命线,AVF失功会直接影响血液透析效果和患者生活质量[1-2]。因此,如何处理AVF失功倍受临床关注。传统手术治疗方法是将AVF静脉远心端结扎,近心端与近端动脉再次行直接吻合,这会导致患者丧失部分透析血管且需等待新AVF成熟才能使用,而无法找到合适部位重建AVF者,就不得不转为长期导管透析。如今,介入条件下的球囊扩张、置管溶栓等血管腔内干预手段,为修复和维持AVF血管通路的通畅提供了一种微创的处理方法[3-4]。本文回顾经静脉途径腔内技术治疗AVF失功患者的临床资料,总结治疗经验,现报道如下。

l 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2017年2月在本院行经静脉途径腔内技术治疗的AVF失功患者35例,男21例,女14例;年龄20~86岁,中位年龄64岁;血液透析治疗病史2个月~19年,平均54.5个月;AVF在左前臂26例,右前臂9例;发现AVF失功时间3h~14d,平均3.8d。临床表现为震颤减弱、穿刺困难、上肢水肿、流量不足或透析后止血时间延长等。增强CT及超声评估AVF失功原因:动静脉吻合口狭窄12例,头静脉段流出道狭窄21例,锁骨下静脉狭窄2例;其中合并血栓13例,有多处狭窄8例。

1.2 方法 本组患者均采用经上肢头静脉途径腔内治疗AVF失功,明确有静脉血栓的患者术前经头皮针穿刺血栓远心端血管,尿激酶10万U静脉推注,1次/8h溶栓24h。采用逆行穿刺32例,顺行穿刺2例,顺行、逆行结合穿刺1例。穿刺成功后置入6F鞘,进鞘长度3~5cm,Roadmap下单弯导管配合0.035泥鳅导丝小心分段推进,超选入桡动脉吻合口和其他目标血管(图1)。随后造影证实AVF狭窄、闭塞起始部位、长度,是否多个节段,有无伴发血栓(图2),有血栓者尿激酶术中10万U接触性溶栓。再依序引入4mm和6mm的长球囊行扩张成形(图3),扩张时间30~60s,狭窄改善不满意者可选切割球囊再次扩张。完全再通后予拔除鞘管压迫止血,时间约10~15min,压力以无血液外渗又能保持血流通畅为宜,或用5-0血管缝线直接缝合穿刺口。如流出道静脉仍有血栓形成者,留置导管经微量泵静脉推注尿激酶10万U,1次/8h,24h后判断瘘管处震颤明显、血流杂音响亮再拔除导管及鞘管,血管缝线缝合穿刺口。溶栓患者监测凝血功能,1次/8h,纤维蛋白原(Fib)≤150mg/dl时尿激酶用量减半,Fib≤100mg/dl时停用。

1.3 AVF恢复功能标准 听诊AVF可闻及响亮杂音,触诊可触及震颤,超声检查示AVF有连续的血流通过,手术后至少完成1次血液透析,血流量在200ml/min以上。

图1 逆行选入吻合口桡动脉造影及体表标记

图2 头静脉流出道造影及狭窄部位

图3 吻合口附近狭窄成形

2 结果

2.1 治疗结果 本组患者术后AVF恢复功能30例,术后1d恢复血液透析治疗,AVF血流量在200 ml/min以上,成功率85.7%;5例患者AVF狭窄不能扩开或血栓未能清除,转行AVF重建、切开取栓或植入永久性中心静脉透析导管等措施;无围术期死亡患者。

2.2 并发症及处理 手术穿刺处红肿渗液3例,前臂肿胀1例,予多磺酸粘多糖乳膏(商品名:喜疗妥)软膏涂擦、地奥司明片口服等治疗3~7d后好转;无术中血管破裂情况,因此无补救性支架植入患者。

2.3 随访 26例AVF恢复功能的患者获得随访,平均随访时间12.7个月,术后6个月AVF通畅率为61.5%,12个月通畅率为38.5% ,24个月通畅率为23.1%;其中9例随访3~15个月后AVF再次失功,经历第2次腔内技术治疗AVF恢复功能;1例术后8个月AVF功能良好但死于脑干出血。

3 讨论

流行病学调查显示,我国慢性肾脏病的患病率高达10.8%,且每年新发尿毒症患者约占我国总人口的0.01%,AVF是肾功能衰竭患者维持血液透析治疗的重要血管通路[1]。建立手术造瘘血管通路优先选择头静脉-桡动脉通路,其次是头静脉-肱动脉路通,然后是贵要静脉-肱动脉以及人工血管[5]。导致AVF失功的原因主要是局部血管腔的狭窄,包括动脉端、吻合口以及静脉端的狭窄,严重狭窄可进一步导致管腔闭塞,其中以吻合口周围的狭窄最为常见,静脉内膜增生是其主要病理基础;急性或慢性血栓形成也是导致局部血管腔狭窄或闭塞的原因之一[6]。

AVF狭窄可分3型:Ⅰ型为吻合口或紧邻吻合口的静脉狭窄,约80%的AVF狭窄闭塞为此型狭窄引起;Ⅱ型为穿刺部位或两个穿刺点之间发生的狭窄;Ⅲ型为狭窄发生在与腋静脉连接的部位[7-8]。按此分型,本组患者Ⅰ型AVF狭窄25例,占71.4%;Ⅱ型8例,占22.9%;Ⅲ型2例,占5.7%。

既往治疗透析内瘘AVF失功多采用开放手术、重建新AVF狭窄,或转为长期导管透析,这会造成可用血管资源减少、患者生存质量下降。2006年以来美国肾脏病基金会-肾脏病质量预后指南(NKF-KDOQI)将腔内治疗推荐为解决AVF血栓形成和成熟失败、假性动脉瘤、静脉高压等血液透析通路并发症的一线治疗手段,具备最大限度保护血管资源、AVF开通后即时可用、创伤少、可反复进行等优点[9-10]。腔内治疗可在超声或DSA引导下进行,前者适合短段单发狭窄患者,后者因其能快捷、全面、精确显示整个长度的血流情况以及能够立即行介入治疗等优点,目前是AVF成像的主要方法[11]。穿刺途径可经肱动脉、股动脉,但因AVF狭窄的部位大多位于吻合口及引流静脉侧,上述途径操控性不理想,肱动脉穿刺入路穿刺相关并发症较多,且部分患者需要扩张静脉侧血管时还可能需要再次穿刺静脉。而通过术前增强CT及超声检查精准评估狭窄和血栓部位,直接通过穿刺前臂或肘部静脉,Roadmap下单弯导管配合0.035泥鳅导丝小心分段推进(逆行时可压迫肱动脉近端同时造影),结合体外直视标记,超选入桡动脉吻合口和其他目标血管,置管后长球囊广泛扩张吻合口及引流静脉,可获得良好效果。本组患者经静脉途径腔内技术治疗后AVF失功复发的患者均为高龄、AVF重度狭窄和长段(≥2.0cm)的、多节段的病变,尤其是吻合口合并吻合口近段狭窄的病变,复发率高,复发间隔时间短,若血管条件允许,以近端AVF手术重建更为合适,因为对此类患者而言,手术修复具有更高的通畅率;若患者不具备重建AVF的条件,反复腔内技术治疗或增生内膜切除效果不佳,则植入永久性中心静脉透析导管在所难免[12]。

综上所述,经静脉途径腔内技术治疗AVF失功,操作简捷,创伤小,并发症少,疗效肯定,可重复性强,适合作为一线治疗方案以最大限度保留造瘘血管资源,提升患者的透析效果和生存质量。但本文为回顾性分析,样本量较小,尚需要进一步大样本前瞻性研究提供更好的循证医学依据。

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(本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐)

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1302

310007 杭州市中医院血管外科(周黎明、庄旭升、张言涛、李晔),肾病科(胡日红)

李晔,E-mail:862945466@qq.com

2017-06-06)

(本文编辑:李媚)

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