类风湿关节炎的用药选择

本刊记者/肖小丹

类风湿关节炎是一种以慢性进行性关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫性疾病，可导致多种临床症状和关节损坏，比如：晨僵（早上起床后关节出现持续的僵硬感）、肿胀、畸形和关节疼痛及触痛、关节功能障碍等。此外，在典型症状之前可能还会出现数周低热，肝脏、肾脏、神经系统、血液和心血管等均会受累。因此，及时并正确选用药物治疗类风湿关节炎的意义非常重大。因药物副作用而拒绝吃药是否正确？为什么要尽早治疗？如何选择用药？怎样用药物才能达到类风湿关节炎的临床缓解？针对此类问题，记者采访了相关专家。

不要因药物副作用因噎废食

北京大学人民医院贾园教授表示，针对类风湿关节炎使用的药物大部分是化学合成的药物，“是药三分毒”，此类药物确实存在一定的副作用，但是药物的副作用因人而异。“说明书标明某药有副作用，并不代表会对所有人产生不良反应。一方面，药物发生副作用的几率比较小且在少数人身上出现。另一方面，药厂为规避自身的责任，万分之一的副作用几率也会详细标明在说明书上。长说明书表明此药已经做了很多的研究并且数据非常完整，能够得到有效地监控。”贾园说，患者不要因为看完说明书的副作用后，感觉正好与自己身上的各种不良反应相似，就拒绝吃药，其实这是过分担心。

贾园还表示，药物对人体的不良反应具有差异性，而且药物的副作用是可控的。正规医院的医生在给患者开处方药之前，首先会对患者做全面了解，然后再根据此药物的常见副作用进行非常合理的规避。比如肝功能有问题的患者，医生会选择对肝损伤更小的药，后期医生也会严密监测药物对患者的作用。患者用药之后，需要不断地检查，如：检查骨髓、血常规、肝肾功能等。也许刚服用药物时，严密检查比较勤，当人体耐受此药物后，监测频率会逐渐降低，但也得继续跟进，所以药物的副作用还是可控的。一旦检查发现药物的副作用，减少药物剂量或者停药，此副作用能得到逆转。

需尽早治疗且减药/停药应慎重

贾园还强调，类风湿关节炎是一个慢性的进展性破坏性疾病，如果患者不治疗或不吃药，最后导致关节变形的可能性很大，甚至两年内发生残疾的概率会达到50%以上。所以，一旦患者被诊断为类风湿关节炎，一定要尽早治疗。越尽早治疗，就越接近理想病程，也就是说，早期治疗能使疾病得以控制，恢复正常状态。临床发现，一般早期类风湿关节炎在确诊后的3 至6 个月内治疗效果比较好。

贾园说，早期治疗和治疗规范化是达到临床缓解目标的关键环节，类风湿关节炎的药物治疗重在坚持。经常间断吃药或标准药量不到位都不利于缓解疾病症状，甚至可能会导致疾病复发。临床常见有些患者服用一段时间药物后，感觉身体状况没问题就擅自停药，但过了2 至3 个月类风湿关节炎又复发了。贾园举例说，有一位非常严重的类风湿关节炎患者，前期一直坚持服药、复诊和治疗，但近期发现全身症状有所好转，关节不痛了，变形也没以前严重了。于是他一直琢磨使每周5 片甲氨喋呤和每日2 片来氟米特都减为1 片，可减几天后，就发现关节又开始疼痛。

贾园强调，类风湿关节炎可以减药或停药，但其策略应当在医生的指导下慎重执行。一般至少达1 年以上才可考虑减药的问题。因为，类风湿关节炎不能根除，万一停药不到位，病情会再次反复，所以医生给患者减药减得非常慢。

正确认识四大药物的治疗

非甾体不是单纯的止疼片 贾园说，常用于治疗类风湿关节炎的非甾体抗炎药有扶他林、芬必得、奇诺力。对于倾向性COX-2 抑制剂可用瑞力芬、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；关于选择性COX-2 抑制剂可用西乐葆、依托考西、COX189。但很多患者误认为非甾体是单纯的止疼药物，担心服用会带来副作用。其实非甾体抗炎药不似泰诺林、布洛芬等单纯的止痛片。医生给患者选择此药，更多是看重其可以抗关节炎。同时，非甾体抗炎药还分普通药物和选择性药物，目前比较偏向用选择性药物以减小消化道出血风险。如若患者长期仅依靠非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎，肾功能容易遭到损害。

▲类风湿关节炎也常见于老年群体

口服DMARDs 药物临床应用最多 贾园还表示，由于大部分DMARDs 药物已被纳入医保报销范畴，现今口服DMARDs药物临床应用最多。比如：甲氨喋呤、柳氮硫吡啶、来氟米特、硫酸羟氯喹、艾拉莫德。医生会根据患者病情和药物缓解情况选择其中1 种、2 种或3 种等进行搭配。因此会出现不同选择、不同搭配、不断地监测并再次调配。目前，中国最新上市的DMARDs 药物是艾得辛，此药主治活动性类风湿关节炎，并且其良好的安全性和有效性都得到了临床论证。

糖皮质激素使用应遵循原则 贾园说，糖皮质激素确实存在很大的副作用，一般慎用此类药物缓解临床症状。但是糖皮质激素抗炎效果非常好且起效快，挽救了很多病人的生命。当医生建议患者打处方激素针时，应遵循以下三条原则：不需要大剂量时则用小剂量；能短期使用者不长期使用；关节的注射治疗一年内不宜超过3 次。此外，在治疗类风湿关节炎过程中应注意补充钙剂和维生素。

生物制剂的靶向治疗是趋势 贾园表示，生物制剂应用范围越来越广，有时治疗痛风也用生物制剂，其对不良细胞的靶向治疗是区别于非生物制剂的主要特点。治疗类风湿关节炎的常用生物制剂有益塞普、类克、恩利、修美乐、雅美罗等。研究已证实，使用生物制剂治疗的患者，能减少应用辅助工具进行活动，表明生物制剂可以有效缓解类风湿破坏关节功能。贾园直言，生物制剂是否一定能给患者关节恶化带来逆转现在还不能给予满意的答复，但是不乏患者关节得以修复的案例。她认为，联合应用生物制剂靶向治疗类风湿关节炎将是未来发展方向。