替格瑞洛在急诊PCI患者的临床疗效及安全性观察

2017-11-02孙鹏蔡尚郎

保健文汇 2017年6期

●孙鹏蔡尚郎

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目的：评价替格瑞洛在行急诊PCI的患者中的临床疗效及安全性。方法：选取青岛大学附属青医附院2015年6月～2017年3月心血管内科收治的ACS患者164例，其中服用替格瑞洛组96例，服用氯吡格雷组68例。两组均给予相同的常规药物治疗，观察两组患者即刻PCI术中冠脉TIMI血流分级情况，PCI术后10天检测患者的血小板聚集率（ADP）及180天后心脏主要及次要不良事件。结果：PCI术中冠脉TIMI血流分级，替格瑞洛优于氯吡格雷组(P＜0．05)；PCI术后10天检测患者ADP抑制率明显优于对照组，差异有统计学意义。术后10、30、90和180天时，心脏主要不良事件发生率均低于对照组(P＜0．05)。结论：ACS患者PCI术前应用替格瑞洛具有良好的临床疗效及安全性。

替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠脉综合征

急性冠脉综合征(ACS)是临床心血管危重症，也是目前患者主要死亡原因之一。动脉粥样硬化斑块破裂导致血小板的活化聚集在ACS的发生过程中起主要作用，因此抗血小板治疗是ACS的治疗基石,氯吡格雷与阿司匹林联合是ACS患者抗血小板治疗主要方案。氯吡格雷为噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂，但其有起效不够迅速、血小板聚集抑制达标不一致、停药后血小板功能恢复时间较长的局限性。替格瑞洛是一种非噻吩吡啶类抗血小板药物，是第一个应用于临床的可逆性P2Y12受体拮抗剂。PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，ACS患者经替格瑞洛治疗12个月后，其心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点相对风险进一步降低。该药物直接作用于P2Y12受体，无需代谢激活，具有更快、更强抑制血小板聚集作用，显著降低心血管死亡率。ACS患者行急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）是快速且有效的治疗方法，PCI机械损伤会导致斑块破溃、血小板活化，导致症状加重，行PCI治疗前急需更强、更快的抑制血小板聚集的药物。因此本研究旨在对比观察替格瑞洛和氯吡格雷在ACS患者中行急诊PCI治疗的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

（1）研究对象。选取2015年6月至2017年3月收治的入青岛大学附属青医附院心内科诊断为ACS的患者，并于发病12h内行急诊PCI的ACS患者164例，男104例，女60例，年龄42～76岁，平均59.7岁。服用替格瑞洛患者96例，服用氯比格雷患者68例，两组均给予常规治疗。

①纳入标准。（1）持续性胸痛＞30min，硝酸甘油含服不缓解；（2）心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高≥0．1mV或ST段压低超过0.1mv，T波倒置；（3）肌钙蛋白阳性或肌酸激酶同工酶水平大于正常值上限2倍；（4）心功能Killip工～Ⅲ级。

②排除标准。(1）入院时已行溶栓的病人；（2）心功能KillipIV级；（3）近期使用氯吡格雷或替格瑞洛的患者；（4）合并严重肝肾功能不全的患者；（5）有血小板功能异常或血小板减少病史；有消化道出血或脑卒中病史；（6）有血液系统疾病或恶性肿瘤；（7）对氯吡格雷或替格瑞洛过敏者。两组患者在性别、年龄、体质量指数、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史和吸烟方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。该研究方案得到本院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

（2）给药方法及时机。入院后患者替格瑞洛组首次负荷剂量180mg，立即行急诊PCI治疗，然后以90mg、bid维持剂量；氯吡格雷组给予300mg负荷剂量，即刻行急诊PCI治疗，然后以75mg、qd维持剂量。行急诊PCI治疗前均常规给予阿司匹林肠溶片0.3g,术后给予阿司匹林肠溶片0.1gqd维持治疗。两组患者术中均使用肝素抗凝，术前给予肝素100U／kg静脉注射，所有手术均在1小时内完成，术中未追加肝素。术后所有患者均进行抗心肌缺血治疗(硝酸脂类、血管紧张素抑制剂及β受体阻滞剂等药物)和调脂及稳定斑块治疗(他汀类降脂药物)。

（3）观察方法。服药后10、30、90和180天进行随访并记录相关不良事件。包含：心血管死亡；心肌梗死；支架内血栓；再发心绞痛；呼吸困难；PLATO[1]研究定义的主要/危及生命的出血（致命性或颅内出血、或伴有心包填塞的心包内出血、或由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、或临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降（大于50g/L）、或因出血而输血（4个单位或以上）；次要出血（需要医学干预止血或治疗出血）；轻微出血（无需干预或治疗的出血）。PCI术后10天检测患者的血小板聚集率（ADP）。

（4）统计学方法。应用Spass16.0统计学软件，计量资料组间比较采用独立样本配对t检验，计数资料组间比较采用x2检验。?

2 结果

2.1 两组基线资料和冠状动脉病变特征比较

两组患者在性别、体重指数(BMI)、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、血清肌酐、脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)峰值、介入路径等方面差异无统计学意义(均P＞0．05)。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 PCI术后10天在血小板计数及血小板聚集率方面

术后10天替格瑞洛组ADP抑制率达到48.3±2.7，显著高于氯比格雷组42.4±2.2（P＜0.05），而两者在血小板数量方面差异不显著，术后10天，替格瑞洛组的血小板数为193.8±96.3，氯比格雷组为190.9±92.4（P＞0.05）,差异均无统计学意义。

表2 两组患者血小板计数及血小板聚集率比较

2.3 急诊PCI术后两组冠状动脉TIMI血流分级及无复流发生率的比较

替格瑞洛组的TIMI血流等级高于氯吡格雷组，差异有统计学意义（p＜0.05）。替格瑞洛组无复流4例，氯吡格雷组无复流例，差异有统计学意义（P＜0.05），替格瑞洛组行PCI治疗时冠脉TIMI血流等级明显高于氯比格雷组，发生无复流的比例明显低于氯比格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组冠状动脉TIMI血流分级及无复流发生率的比较

2.4 术后主要心脏不良事件的发生率比较

替格瑞洛组发生支架内血栓在10、30、90、180天各个时间节段均显著低于氯比格雷组，差异有统计学意义（P＜0.01）,再发心肌梗死及心血管死亡在90天内差异部显著，180天为临床观察终点，替格瑞洛组的再发心肌梗死及心血管死亡的发生率显著低于氯比格雷组，差异有统计学意义（P＜0.01）,两组患者在心绞痛、卒中、主要出血方面差异无统计学意义（P＜0.05），在呼吸困难及次要出血方面，替格瑞洛组高于氯比格雷组，然而二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，替格瑞洛组急诊PCI后的冠状动脉TIMI血流分级明显好于氯吡格雷组，且替格瑞洛组发生无复流的比例显著降低。随访半内主要心脏不良事件发生率明显低于氯吡格雷组的结果,支架内血栓的发生率在早期明显低于氯吡格雷组，考虑与替格瑞洛起效迅速，无须经肝代谢激活，迅速发挥抗血小板作用，显著降低心血管事件。虽然替格瑞洛组呼吸困难及出血的发生率高于氯吡格雷组，然而差异无统计学意义。除急诊PCI即刻的效果外，在二磷酸腺苷最大聚集率、二磷酸腺苷最大聚集时间方面术后10天，替格瑞洛组血小板聚集率与氯吡格雷相比有显著差异，因此随访期间180天内心源性死亡及支架内血栓、再发心肌梗死发生率与氯吡格雷组相比显著降低。

替格瑞洛组及氯吡格雷组未观察到严重出血，但在轻微出血方面，替格瑞洛组高于氯吡格雷组，但差异无统计学意义。

综上所述，替格瑞洛具有起效快、抗栓效果强、出血风险低等优点，作为氯吡格雷替代药物，在急诊PCI术后近期的抗血小板应用中安全、有效。由于本研究样本量较少，研究样本非随机分组，观察时间较短，因此对于替格瑞洛在中国ACS患者中的疗效、安全性和应用经验，本样本量较少，仍需大样本研究进一步证实。

（作者单位：1青岛大学；2青岛大学附属青医附院）

[1]王丽丽,李群,康林等．应用血栓弹力图评估ACS患者替格瑞洛与氯吡格雷抗血小板的疗效[J]．中国循证心血管医学杂志．2014,6(3):281-284．

[2]张勇,王军,董志军等．新型抗栓药替格瑞洛对急诊经皮冠状动脉介入治疗的近期疗效及安全性评价[J].中国心血管病研究杂志,2014,12(6):543．