超声造影在无症状脑梗死患者颈动脉斑块检测中的价值

殷骅 贲志飞 俞珊珊 黄品同

●检测诊断

超声造影在无症状脑梗死患者颈动脉斑块检测中的价值

殷骅 贲志飞 俞珊珊 黄品同

目的 探讨超声造影（CEUS）在无症状脑梗死（ACI）患者颈动脉斑块检测中的价值。方法 依据入院后头颅MRI或CT检查结果将172例ACI患者分为ACI组（首次发现颅内梗死灶者）90例和无脑梗死组（未发现任何颅内梗死灶者）82例。分别行颈动脉常规超声及CEUS检查，观察并比较两组患者颈动脉内-中膜厚度（IMT）、斑块厚度、斑块内部回声、颈动脉狭窄程度及斑块超声造影增强程度。结果 两组患者年龄、有无高血压或糖尿病以及血脂水平的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者IMT、斑块厚度、斑块内部回声及颈动脉狭窄程度比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。ACI组斑块超声造影增强程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为主，无脑梗死组以Ⅰ、Ⅱ级为主；组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 CEUS可检测颈动脉斑块的造影增强程度，从而反映斑块内新生血管的密度及分布情况，较客观地预测斑块的易损程度，有助于临床上对ACI高危人群的筛查。

无症状脑梗死 超声造影 颈动脉斑块

无症状脑梗死（ACI）是指既往无脑卒中病史，临床上无明确神经系统症状和定位体征，仅通过影像学检查或尸检发现的脑梗死[1]。研究表明ACI发病率较高，是症状性脑梗死的5～10倍[2]。ACI可反复发作，会影响患者认知功能、步态及日常生活能力[3]。因此，临床上越来越重视ACI高危人群的筛查。本研究应用CEUS检测ACI患者颈动脉斑块的造影增强程度，从而预测斑块的易损程度，以探讨CEUS在该类患者筛查中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年10月至2015年5月宁波市第二医院收治的172例ACI患者为研究对象。纳入标准：（1）颈动脉常规超声检查发现至少有1个厚度≥2mm的斑块；（2）临床上无明确神经系统症状和定位体征；（3）均签署CEUS知情同意书。排除标准：（1）超声心动图检查诊断为瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、心房纤颤等易引起心源性脑梗死者；（2）头颅CT或MRI检查诊断为出血性脑梗死者；（3）实验室检查发现血液流变学异常者；（4）感染或非感染性动脉炎患者；（5）恶性肿瘤患者；（6）无法耐受CEUS检查者。根据全国第四届脑血管疾病会议修订的各项脑血管病诊断标准[4]，依据入院后头颅MRI或CT检查结果将首次发现颅内梗死灶者设为ACI组（90例），未发现任何颅内梗死灶者设为无脑梗死组（82例）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者血压、血糖、血脂等临床资料以及颈动脉常规超声、CEUS检查资料。高血压诊断标准按照欧洲高血压学会的高血压管理指南（2014版）分为有、无2个级别；糖尿病诊断标准按照中国糖尿病防治指南（2003版）分为有、无2个级别；血脂标准参照中国冠心病患者血脂控制标准。

1.2.2 超声检查方法 超声检查与资料分析均由2位具有多年血管超声检查诊断经验的医师完成，若诊断结果有分歧，则相互讨论后确定。颈动脉常规超声及CEUS检查均采用Philips iU 22彩超诊断仪，L12-5线阵探头；造影时机械指数为0.07，增益设为86%，聚焦点设置在动脉后壁下方1cm以内。（1）颈动脉常规超声检查：按照中国脑卒中血管超声检查指导规范（2015版）进行操作。先横切面、再纵切面连续观察颈总动脉全程、窦部、颈内外动脉分叉处及各自起始段的管壁三层结构、有无斑块、斑块内部回声等情况。在横切面上测量最厚斑块的厚度，同时测量较厚处颈动脉内-中膜厚度（IMT）。按照NASCET方法[5]评估颈动脉狭窄程度。选择颈总动脉远心段后壁或窦部后壁、颈内动脉近心段后壁处厚度≥2mm斑块为观察目标，如多发则选择最厚者，如合并钙化则选择钙化程度＜50%且斑块顶部无钙化者。（2）CEUS检查：使用意大利Braacco公司生产的SonoVue进行CEUS检查。将5ml 0.9%氯化钠溶液注入对比剂瓶内，充分摇匀后抽取2.4ml，经肘正中静脉快速团注，并尾随5ml 0.9%氯化钠溶液。造影过程中固定探头，连续观察1～2min，如需再次观察，应与前一次检查间隔至少30min。

1.2.3 超声图像分析 参照正常动脉管壁三层结构回声将斑块回声分为低回声、中等回声、强回声及混合回声等4种类型，其中混合回声斑块定义为低或中等回声斑块内有强回声。根据2003年北美放射年会超声会议发布的标准，将颈动脉狭窄闭塞性病变程度分为4个等级：轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（70%～99%）、血管闭塞。斑块超声造影增强程度分为5个等级[6-7]：Ⅰ级（不增强）、Ⅱ级（外膜增强，斑块内未见增强）、Ⅲ级（斑块内少量散在点状增强，见图1）；Ⅳ级（线状增强伸入至斑块内部）、Ⅴ级（斑块内弥漫增强，见图 2）。

图1 颈动脉斑块超声造影增强Ⅲ级声像图（箭头所示为右侧颈动脉窦部后壁斑块内出现少量点状增强）

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布，用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别构成比较，差异无统计学意义（PP＞0.05）；而年龄、有无高血压、有无糖尿病以及TC、HDL、LDL、TG水平比较，两组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 多模式颈动脉超声检查结果 颈动脉常规超声检查发现，两组患者颈动脉IMT、斑块厚度、斑块内部回声、颈动脉狭窄程度比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。CEUS检查发现，ACI组超声造影增强程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为主，分别占38.89%、20.00%和30.00%，无脑梗死组造影增强程度以Ⅰ、Ⅱ级为主，分别占42.68%和35.37%；两组患者颈动脉斑块超声造影增强程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图2 颈动脉斑块超声造影增强Ⅴ级声像图（箭头所示为左侧颈总动脉后壁斑块内出现弥漫性点、条状增强）

3 讨论

ACI临床表现不明显，但A并非绝对“静止或无症状”。ACI可反复发作，是症状性脑梗死的危险因素[8]，因此对ACI高危人群进行临床一级预防、对已发生ACI患者进行二级预防十分重要。年龄、血压、血糖、血脂等指标是ACI的相关因素，不论患者目前有无脑梗死或脑梗死有无症状，应改变不健康的生活方式，控制血压、血糖水平，减少症状性脑梗死的发生风险。

颈动脉常规超声是ACI高危人群的主要筛查手段之一，相比于CT、MRI等影像学检查方法，具有简便易行、可反复检查、价格低廉等优点，目前在临床上广泛应用[9]。它能从IMT、斑块厚度、斑块内部回声、颈动脉狭窄程度等方面进行观察分析[10]，但有一定的局限性，如受仪器调节、检查者经验等因素影响，使观察结果重复性一般。本研究结果发现两组患者常规超声检查各项指标比较，差异均无统计学意义；这说明仅应用常规超声筛查ACI高危人群不够全面。不稳定斑块是ACI的主要病理基础和最重要的始动环节。动脉粥样硬化斑块常出现病理性新生血管，由于其管腔由少量内皮细胞围成，基膜不完整，周围缺乏结缔组织支撑；因此血管脆性大、通透性高，易诱发斑块破裂出血，加剧炎症反应，反过来炎性细胞侵入斑块内，加速斑块血栓形成，最终可导致缺血性脑梗死。近年来，CEUS在临床上得到推广应用[11-14]。CEUS用于检测并定量评价颈动脉斑块新生血管，其分布特点是预测斑块易损性的有效参数，但多用于症状性脑梗死的研究，很少涉及ACI。Shah等[15]利用CEUS观察15例行颈动脉内膜剥脱术（CEA）病例的17个粥样硬化斑块，得到的结果与CEA术后染色计数的斑块内微血管密度对比，发现CEUS结果与免疫组化检查结果有相关性；斑块内进入对比剂越多，内微血管越丰富，斑块稳定性越差，越容易破裂出血、形成血栓。本研究结果显示ACI组斑块超声造影增强程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为主，说明此类斑块的新生血管不仅沿斑块周围及纵向环绕，并且向内部延伸、生长，使得斑块的易损程度相应增大、易脱落，从而引起ACI的发生；无脑梗死组超声造影增强程度以Ⅰ、Ⅱ级为主，说明斑块的新生血管形成尚不明显，斑块相对稳定。两组患者超声造影增强程度比较，差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料比较

表2 多模式颈动脉超声检查结果

综上所述，CEUS可检测颈动脉斑块的造影增强程度，较客观地预测斑块的易损程度，有利于临床上对ACI高危人群的筛查。但本研究亦存在一定的局限性：（1）仅观察了颈动脉内最厚斑块的造影增强程度，但此斑块不一定是发生缺血性脑卒中的事件斑块；（2）CEUS检查时探头保持固定，不在该切面下的新生血管可能不被显示。

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2016-07-27）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1163

宁波市社发攻关项目（2014C50062）

315010 宁波市第二医院超声科（殷骅、贲志飞、俞珊珊）；浙江大学医学院附属第二医院超声科（黄品同）

黄品同，E-mail：huangpintong@126.com