手术与非手术治疗多发肋骨骨折的疗效比较

罗在胜 吴志宏 张加满 张永玺 谢伟峰

手术与非手术治疗多发肋骨骨折的疗效比较

罗在胜 吴志宏 张加满 张永玺 谢伟峰

目的 比较手术与非手术治疗多发肋骨骨折的疗效。方法 回顾性分析89例闭合性多发肋骨骨折（≥3根）患者的临床资料，根据治疗方法不同分为手术组（用镍钛记忆合金肋骨环抱器作内固定）41例和非手术组（以胸带加压包扎、胸部护板外固定）48例，比较两组患者的临床疗效。结果 两组患者性别、年龄、骨折数、受伤原因、受伤部位、合并症等方面比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。手术组疼痛时间、住院时间、自主下床活动时间、ICU住院时间、胸腔闭式引流管放置时间、抗生素使用时间均短于非手术组（均P＜0.05），且肺部并发症发生率低于非手术组（P＜0.05）；但两组患者住院费用、病死率比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。手术组患者伤后0.5、1个月时肺功能情况优于非手术组（均P＜0.05）；非手术组伤后0.5、1个月胸部疼痛分别为4、0例，手术组均无胸部疼痛患者。结论 与非手术治疗比较，手术切开内固定可加快多发肋骨骨折患者的恢复，可在临床上推广。

多发肋骨骨折 手术内固定 镍钛记忆合金肋骨环抱器 非手术治疗

肋骨骨折是常见的胸部外伤之一，占胸部外伤的90%[1]。临床上多采用非手术治疗方法，但非手术方法存在治疗周期长、并发症多、呼吸功能下降、患者满意度不高等问题。随着内固定材料的发展，手术内固定治疗多发肋骨骨折越来越多应用于临床[2]，且疗效令人满意。笔者收集89例多发肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，比较手术与非手术治疗多发肋骨骨折的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2010年1月至2015年1月收住的89例多发肋骨骨折患者，纳入标准：（1）胸部CT肋骨三维重建显示单侧肋骨骨折≥3根，临床症状明显，且为闭合性创伤；（2）患者意识清楚，无颅脑、脊髓损伤，无四肢活动感觉障碍，可自主咳嗽；（3）以胸部外伤为主，无合并伤或有合并伤但无需手术或其他特殊处理者。排除标准：（1）肋骨骨折移位不明显或临床症状不明显者；（2）合并严重心肺疾病等基础疾病，不能耐受手术者；（3）进行性血胸需急诊开胸者。将89例患者中采用手术治疗的41例作为手术组，非手术治疗的48例作为非手术组；两组患者性别、年龄、骨折数、受伤原因、受伤部位、合并症等方面比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05），见表 1。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者给予吸氧，必要时机械通气、行胸腔闭式引流术，同时给予适当止血以及激素、化痰药、镇痛药、抗感染药等处理。对于出现失血性休克患者予以抗休克治疗。（1）非手术组：以胸带加压包扎、胸部护板外固定。（2）手术组：术前均行CT肋骨三维重建检查等，确定无腹腔脏器伤、颅脑出血、脊髓损伤后尽早手术。手术方法：气管插管全身麻醉，健侧卧位，双侧手术时先固定较严重侧。手术切口一般位于骨折点，尽量保留肌肉组织完整性，只对切口上下缘附近几根肋骨进行复位固定。暴露骨折端后，剥离器剥离骨折端两侧约3cm，避免损伤血管神经及穿透胸膜，复位骨折端，根据肋骨大小选择合适的镍钛记忆合金环抱器（兰州西脉记忆合金股份有效公司生产），再无菌冰0.9%氯化钠溶液中塑形，塑形后置于骨折端两侧，然后用热0.9%氯化钠溶液冲洗环抱器；其他肋骨固定方法同上。术后常规放置胸腔闭式引流管，并在切口内放置引流管，术后视患者具体情况选择普通病房或ICU治疗。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者住院期间肺部并发症发生率（肺部感染、肺不张等）、疼痛时间（视觉模拟评分4分以上的天数）、住院时间、自主下床活动时间、ICU住院时间、胸腔闭式引流管放置时间、抗生素使用时间、住院费用、病死率等。伤后0.5、1个月，复查患者肺功能及胸部疼痛情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 手术组疼痛时间、住院时间、自主下床活动时间、ICU住院时间、胸腔闭式引流管放置时间、抗生素使用时间均短于非手术组（均P＜0.05），且肺部并发症发生率低于非手术组（P＜0.05）；但两组患者住院费用、病死率比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 2。

表2 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者伤后0.5、1个月肺功能及胸部疼痛情况比较 手术组患者伤后0.5、1个月时肺功能情况优于非手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3；非手术组伤后0.5、1个月胸部疼痛分别为4、0例，手术组均无胸部疼痛患者。

表3 两组患者伤后0.5、1个月肺功能比较[例（%）]

3 讨论

肋骨骨折是最常见的胸部外伤。患者往往因骨折端错位刺激神经引起疼痛，当深呼吸、咳嗽、翻身、起床时疼痛尤为明显，故不敢主动咳嗽排痰，导致痰液、血痂堵塞气道，从而引起肺不张、肺部感染等肺部疾病。此外，多发肋骨骨折患者胸壁运动完整性受到影响，重者甚至产生反常呼吸，从而影响呼吸循环。同时由于肺挫伤、胸腔积液的存在，多因素相互作用，会进一步加重患者病情，使得治疗难度增加、风险及病死率增高[3]。过去一般采用胸带固定、胸板外固定等方法治疗多发肋骨骨折，但往往治疗困难、患者恢复慢、并发症多且预后差；同时骨折端易发生移位，可造成肋间血管损伤、肺损伤等二次损伤。目前有临床研究表明手术治疗多发肋骨骨折可早期恢复胸廓的稳定性，有效改善患者呼吸功能，减少痛苦，提高患者治疗满意度[4-6]。镍钛记忆合金环抱器是新型内固定材料的一种，它在体内固定牢靠，很少出现松动移位，组织相容性好，一般无需取出，安全可靠。本研究患者均未出现环抱器松动断裂或机体排斥等原因需要取出环抱器者。可见，镍钛记忆合金环抱器肋骨内固定术具有操作简单、手术时间短、创伤小、疗效确切等优点，并得到了专家与学者们的肯定[7-8]。

本研究结果显示，采用镍钛记忆合金环抱器内固定治疗多发肋骨骨折，可明显减少患者疼痛时间、住院时间、抗生素使用时间、胸腔闭式引流管放置时间，降低肺部并发症发生率；此外，患者自主下地活动早，有利于其呼吸功能的恢复；而住院费用较非手术治疗无明显增加。观察患者伤后0.5、1个月肺功能情况，发现手术组肺功能情况优于非手术组，故笔者认为手术治疗多发肋骨骨折对其术后呼吸功能的改善效果较好。此外，笔者就治疗过程中的体会如下：（1）目前连枷胸为手术内固定指征，而多发肋骨骨折未形成连枷胸时采取手术治疗的方案并未达成共识，因此术前谈话与签字一定要向患者及其家属交代清楚并取得同意；（2）手术时间一般选择在受伤3d内，此时患者伤情基本明确，且经过治疗，手术耐受性增加。超过1周后组织较为致密，骨折端复位困难，且分离时较为困难，组织创伤大；（3）手术无需做到每根肋骨都复位，可选择几处起主要支撑作用的肋骨断端固定，这样既可以实现手术目的，又能减少组织损伤，减轻患者经济负担；（4）切口一般选择与肋骨平行的位置如腋段，可选择纵行切口，以减少肌肉损伤；（5）放置环抱器时应避免卡压肋间神经；（6）若胸腔无大出血或肺部有大裂口，无需进入胸腔，以减少胸腔感染机会；（7）术后切口常规放置引流，避免出现切口感染、切口皮下积液等；（8）建议有条件者插双腔管，避免伤肺分泌物流入健侧，同时请麻醉医师术中多吸痰，必要时用纤维支气管镜吸痰；（9）术后嘱患者主动咳嗽排痰，清醒后半卧位，疼痛时予以适当止痛处理，在病情许可情况下建议患者尽早下床活动。

综上所述，与非手术治疗比较，手术切开内固定可加快多发肋骨骨折患者的恢复，可在临床上推广，其中镍钛记忆合金环抱器是一种合适的材料。

[1] 刘俊清,胡晓冬,王科,等.可吸收髓内钉与形态记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折的疗效比较[J].华北煤炭医学院学报,2010,12(5):673.

[2] Nirula R,Diaz J J,Trunkey D D,et al.Rib fracture repair:indications,technicalissues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[3] 杨红坡,师苹,李哲恒,等.肋骨骨折切开复位内固定在重症胸外伤治疗中的研究与应用[J].河北医学,2014,20(6):928-931.

[4] 李新强,易军,董家寿.镍钛记忆合金肋骨环抱器治疗多发肋骨骨折临床研究[J].临床外科杂志,2014,22(6):444-446.

[5] Bottlang M,Long W B,Phelan D,et al.Surgicalstabilization of flail chest injuries with Matrix RIB implants:a prospective observational study[J].Injury,2013,44(2):232-238.

[6] Slobogean G P,MacPherson C A,Sun T,et al.Surgical fixation vs nonoperative management of flail chest:A meta-analysis[J].J Am CollSurg,2013,216(2):302-311.

[7] 焦昌结,易云峰,陈亮,等.记忆合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(1):106-107.

[8] 宋斌,艾小顺,徐伯诚.镍钛记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折55例[J].江西医学院学报,2009,49(8):97-98.

2015-11-05）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2015-1296

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