1例流行性出血热误诊分析

2017-11-02李睿章洁淳

浙江医学 2017年18期

李睿章洁淳

1例流行性出血热误诊分析

李睿章洁淳

目的探讨流行性出血热复杂的临床表现，为临床早期诊断提供有效思路。方法回顾性分析1例发热病例资料、诊治过程及预后。结果通过临床综合分析及检测流行性出血热特异性抗体最终确诊为流行性出血热，经及时对症处理后好转出院。结论目前流行性出血热临床表现多不典型，起病常表现为多器官系统受累，临床上既要注意典型症状，又不能忽视非典型症状，应充分认识其多器官损害的特点。

流行性出血热误诊贫血感染心功能不全

近年来，流行性出血热临床表现多不典型，起病常表现为多器官系统受累。基层医院常常易误诊、漏诊。笔者就广州中医药大学第一附属医院收治的1例流行性出血热的病史、诊治过程等分析如下。

1 临床资料

1.1 病史摘要患者，女，60岁。因“反复咳嗽1月余，发热3周，加重伴双下肢水肿2周”，于2016年10月25日入院治疗。患者于2016年9月15日无明显诱因下出现咳嗽，干咳少痰，夜间咳甚，无发热，未重视。1周后出现头痛伴发热，傍晚热甚，体温最高达39.5℃，多次于当地诊所就诊，予退热治疗体温可降至正常，次日傍晚体温复升，热峰同前。上述症状持续1周无改善，并逐渐出现全身肌肉关节酸痛、腰痛、乏力、双下肢凹陷性水肿、纳差等。遂于10月9日至当地医院就诊，血检示WBC 15.84×109/L，Hb 91g/L，PLT 387×109/L，肌酐 245U/L，白蛋白 20g/L，β2-微球蛋白 7.64mg/L，C反应蛋白203mg/L，D-二聚体 15.77mg/L；尿检示尿蛋白（++），隐血（+++），白细胞（++），管型沉渣；泌尿系、肝胆彩超检查均未见明显异常。考虑：（1）肾功能不全查因，（2）低蛋白血症；予改善循环、抗凝及补钙、补充白蛋白等对症处理后，患者水肿、发热等症状未见明显改善。10月11日（2d后）转当地上级医院治疗，血检示WBC 18.11×109/L，中性粒细胞百分比 85.4%，Hb 78g/L，PLT 386×109/L，肌酐361U/L，白蛋白20.3g/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）2 187pg/ml、降钙素原 1.16ng/ml；尿检示尿蛋白（++），隐血（+++），白细胞（++），亚硝酸盐（+），24h尿蛋白定量0.86g；风湿免疫及肿瘤相关指标均未见异常。考虑：（1）肾小球肾炎，（2）发热查因；予头孢美唑钠抗感染治疗，治疗期间患者仍反复发热，热型同前，尿量偏少，双下肢明显水肿伴纳差、乏力、恶心、呕吐等。10月16日复查血WBC15.32×109/L，中性粒细胞百分比78.8%，Hb69g/L，白蛋白19.6g/L，肌酐372.8U/L，C反应蛋白127.6mg/L，降钙素原 1.26ng/ml，NT-proBNP 4 381pg/ml；血、痰等细菌培养未见异常，心脏彩超、柯萨奇病毒IgM抗体、HBV DNA复制量、透明质酸、自身免疫性肝炎等指标亦未见异常，结核菌素试验、多次结核杆菌痰涂片检查未见明显异常；胸+全腹CT平扫增强检查示双肺炎症、胸腔、心包少量积液，肠系膜根部密度增高，伴多发小淋巴结。考虑“感染未控制并结核杆菌感染”的可能，改用莫西沙星抗感染治疗4d，复查血WBC 13.80×109/L，中性粒细胞百分比 79.3%，Hb 58g/L，PLT 320×109/L，白蛋白 19.1g/L，肌酐 272U/L，降钙素原 0.62ng/ml，NT-proBNP 6 341pg/ml；尿蛋白（+），尿隐血（+）；患者仍有反复发热，体温波动在37.0～39.3℃，其余症状、体征改善不明显。家属要求转院，10月25日转入本院，入院时患者低热，体温37.6℃，腰酸痛，咳嗽有痰、微黄、量不多，纳差，恶心欲吐，呼吸稍促，无腹痛、腹胀。查体可见面色苍白，球结膜无水肿，全身淋巴结未见明显肿大，皮肤及软组织未见出血点，双肺可闻及少量湿啰音，肝颈静脉反流征（-），腹部无压痛、反跳痛，墨菲氏征（-），双肾无明显叩击痛；双下肢重度水肿。既往史：慢性乙肝3年；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。个人史：无烟酒、药物等嗜好。家族史：否认家族遗传病及肿瘤史。实验室检查：血检示WBC 16.61×109/L，Hb 72g/L，PLT 220×109/L，未见异型淋巴细胞，肌酐352U/L，C反应蛋白150mg/L，降钙素原1.69ng/ml，利钠肽 2 386.2pg/ml，白蛋白 20.2g/L，β2-微球蛋白 11.65mg/L，血沉 132mm/h；尿检示尿蛋白（+），隐血（+++），白细胞（高倍镜）49 个/μl，红细胞（高倍镜）23.03 个/μl，凝血功能未见明显异常。

1.2 病史特点（1）老年女性，急性起病，既往有慢性乙肝病史；（2）以咳嗽起病，随后反复发热伴双下肢水肿、纳差、全身肌肉关节酸痛、腰痛、尿量减少等；（3）查体：肺部可闻及湿啰音，双下肢明显浮肿，全身无明显出血点、淋巴结肿大；（4）辅助检查示患者贫血、低蛋白、肾功能损害、感染、心功能不全；（5）患者为农民，追问病史，既往家中常有鼠类出没，患者外出返家吃桌上水果后出现上述症状。

1.3 诊断分析患者存在多器官系统及组织受累的复杂情况，临床上诊断困难。结合主诉，患者因“发热、水肿”入院，若从水肿相关疾病考虑，引起水肿的原因有肾损害、低蛋白、心力衰竭等；发热为患者首发体征，若从感染性发热疾病考虑，反复发热伴双下肢水肿、纳差、肾功能损害、尿蛋白，且时有腰痛的临床表现符合流行性出血热“发热、出血、肾损害”的三大特征，故流行性出血热首先要排查。由于流行性出血热可并发呼吸道及泌尿道感染、心力衰竭肺水肿等情况，故可解释该患者复杂的临床表现；其次，非感染性发热疾病中，肾脏病、风湿免疫性疾病、血液系统疾病等也应仔细排除。

1.4 治疗经过入院后考虑患者存在感染，感染灶在肺、泌尿系，外院未培养出致病菌，在外院使用广谱喹诺酮类药物未能较好控制感染，加上患者营养、精神状态较差，免疫受损；故升级抗生素，予注射亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，同时予以积极补充维生素、氨基酸、白蛋白及改善微循环等对症治疗。实验室检查提示汉坦病毒IgM抗体阳性、汉坦病毒IgG抗体弱阳性。有研究指出流行性出血热IgM抗体灵敏度为81.40%、特异度为99.30%，可为临床早期诊断提供有力依据[1]。结合该患者流行病史、临床症状及实验室检查结果，可确诊为“流行性出血热”；其他实验室指标如血管炎相关指标、自身免疫指标、血清蛋白电泳、结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验、细胞形态、肥达试验、外斐试验等均未见明显异常。

1.5 病情转归入院当天19∶00，患者体温达到最高，为38.0℃。入院前4d体温波动在37.0～37.6℃，随后退热，体温波动在36.2～36.8℃，尿量逐渐增多，该患者住院期间体温及尿量变化见图1。患者食欲好转，血WBC逐渐恢复正常，白蛋白逐渐升高，尿蛋白呈下降趋势；但双下肢水肿、肌酐及Hb未见明显改变，于多尿期出院。

图1 该患者住院期间尿量及体温变化

2 讨论

该患者因“咳嗽、发热、水肿”就诊于外院，外院检验指标提示肾损害、尿蛋白，遂诊断为肾小球肾炎、低蛋白血症等；患者心功能不全，血、痰等细菌培养未见异常，遂怀疑存在心脏器质性病变或心肌炎等情况，行心脏彩超、柯萨奇病毒抗体检测未见明显异常；患者既往乙肝病史，为排除肝源性水肿及乙肝相关性肾炎，予以检测HBV DNA复制量、透明质酸、自身免疫性肝炎等指标均未见明显异常；患者纳差、恶心欲吐、反复发热，傍晚及夜间热甚、不明原因贫血、低蛋白血症，降钙素原、C反应蛋白、血沉等指标高，为排除结核杆菌感染，行结核菌素试验、多次结核杆菌痰涂片检查未见明显异常，予胸+全腹CT增强检查，提示双肺炎症，从而确定感染的存在，先后予以头孢美唑钠、莫西沙星抗感染治疗。治疗后以上检查指标较前稍好转，但患者仍反复发热。最后出院诊断为：（1）肺部感染；（2）败血症？肺结核？；（3）急性肾小球肾炎；（4）低蛋白血症。

以上外院的两次诊治过程看似准确，病例诊断疑难；但其实外院未能联系各种临床表现作综合分析。汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，可致全身毛细血管广泛损伤、多脏器功能受损，因此临床症状表现可多样化。当地医院接诊时把发热与水肿两大症状孤立，肾小球肾炎一般有上呼吸道或皮肤前驱感染的症状，随后约2周出现肾炎综合征的表现，该患者有咳嗽的前驱症状，发热与水肿、血尿同时存在，但无明显高血压表现，肾炎综合征的表现可能只是其中一个方面。患者反复发热，以傍晚、夜间为甚，不明原因贫血，相关指标异常，抗感染治疗无明显效果，故考虑结核病的可能，遂行胸部CT增强提示双肺炎症，确定肺部感染病灶；患者低蛋白血症、贫血原因不明，故独立诊断。以上诊断过程未能通过整体分析把握疾病本质。

流行性出血热由汉坦病毒所致，主要分为4种血清型。在我国主要流行野鼠型、家鼠型病毒，秋冬多见，多因接触老鼠排泄物或误食老鼠污染过食物所致。近年来，野鼠型病毒感染逐渐减少，家鼠型病毒感染逐渐增多。有调查显示褐家鼠在深圳地区流行性出血热疫点的占比在50%以上，其中汉坦病毒抗体阳性占70%以上，提示褐家鼠是流行性出血热的主要传染源[2]。由于相关疫苗的广泛接种，非典型流行性出血热在每个流行年度中都可能遇到[3]。非典型流行性出血热可表现为发热不明显、尿蛋白阴性等[4]，包括急腹症型、急性胃肠炎型、肺炎型、伤寒型、感冒与流感型、黄疸型肝炎型、大出血型、脑型等非典型出血热[5-6]。相关研究发现流行性出血热常被误诊为急腹症、急性胃肠炎、急性肾小球肾炎、败血症等，尤其是非典型表现病例；笔者认为注重现象而忽略本质的诊断思维是误诊的关键原因[7]。

本例患者发热与水肿同时存在，符合“流行性出血热”的表现，因其临床表现复杂而在外院两次被误诊。流行性出血热所致病理损伤与病毒直接损伤作用，与循环免疫复合物在血管内皮细胞、肾小球基底膜及血小板表面沉积等有关[3]，故可表现为肾炎综合征；谢宁芳[8]回顾性分析100例流行性出血热患者发现尿蛋白阳性占86%，提示尿常规在流行性出血热早期诊断中具有重要价值。该患者初始就诊尿蛋白阳性，再结合其临床症状对流行性出血热的诊断很有帮助。患者发热期较长，流行性出血热的热程一般较短（4～7d），长者为 12～14d，最长有报道为27d[5]；长期发热可能与继发的泌尿系、肺部等感染有关；患者低蛋白血症可能与疾病消耗、食欲不振、尿蛋白以及毛细血管通透性增强、血浆大量外渗有关。流行性出血热引起血液系统损害多以早期PLT下降、血小板平均体积及体积分布宽度异常为主要表现。PLT在低血压期、少尿期可降至最低，并有异型血小板出现[9]。该患者未见典型的PLT锐减，而表现出中重度贫血。贫血一般于少尿期开始，可分为失血性与非失血性。相关研究表明流行性出血热并发非失血性贫血发生率更多见，与肝肾功能损害程度及病情轻重程度呈正比[10]。徐志坤等[11]认为流行性出血热引起贫血的原因大致归为以下3点：（1）肌酐、尿素氮等代谢废物增多，肾损害导致促红细胞生成素减少；（2）电解质紊乱、代谢废物增多，从而导致红细胞破坏增多；（3）食欲差、胃肠功能紊乱，导致造血原料缺乏。流行性出血热易并发感染，继发细菌感染后，应重视抗感染治疗，注意选择对肾功能影响较小的药物。该患者先后予头孢美唑、莫西沙星治疗，均未能控制感染，应及时升级亚胺培南西司他丁加强抗感染治疗；患者入院4d后退热，食欲好转，可见及时有效的抗感染治疗对病情预后很关键。本病例的发病特点不完全符合典型病例，因此动态观察血、尿常规变化，加强实验室指标监测，及时作抗体检查十分重要[8]。流行性出血热还易并发出血、心力衰竭肺水肿等，尤以少尿期多见。该患者初诊时即存在感染，随后尿量减少，并出现心功能不全，此为流行性出血热并发症。诊断时切勿满足于当前病理、生理诊断，应从患者流行病史、症状、常规检查以及病因角度综合判断。流行性出血热患者肌酐值于移行期末达到高峰，进入多尿后期随尿量增多而逐渐下降[3]。该患者在本院治疗后，尿量、白蛋白逐渐增多，食欲好转，临床症状缓解，但肌酐未见明显下降，水肿亦无明显改善。黄亚娟等[12]回顾性分析11例流行性出血热患者发现，肾功能中位恢复时间为15d，其中2例患者1年内肾功能仍未恢复，提示肾功能预后与病程长短、是否得到早期诊治有关。张文武[3]在《急诊内科学》中指出流行性出血热的多尿期可分为移行期、多尿早期及多尿后期，其中移行期、多尿早期肌酐、尿素氮及临床症状并未得到明显改善，但随着尿量继续增加，进入多尿后期病情开始缓解，此期可持续数日、数周甚至数月。该患者病程较长，且早期误诊，出院时患者24h尿量2 400～2 500ml，处于多尿早期，肌酐可未见明显降低。

综上所述，面对临床表现复杂的病例，不应只注意到孤立症状，应以联系临床各种不同表现的观点考虑问题。人体是一个有机整体，疾病的临床表现不是孤立的，一个症状的出现往往是由人体一系列的变化所引起，一种疾病可引起多种症状，而这些症状之间往往存在联系。作为临床医师既要看到局部症状，又要看到全身症状；抓住患者的主诉及主要矛盾，关注患者基本生命体征的变化，关注基本的检验指标，一些细节往往会给我们很大的提示。

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