关节置换术患者不同剂量万古霉素骨水泥占位器预防感染的疗效研究

付曼曼，董瑶漪，任天舒

关节置换术患者不同剂量万古霉素骨水泥占位器预防感染的疗效研究

付曼曼，董瑶漪，任天舒*

目的探讨不同剂量万古霉素骨水泥对膝关节置换患者术后感染的影响。方法回顾性调查研究某医院骨科2013年1月至2015年3月283例初次膝关节置换术的病例。结果共纳入283例初次膝关节置换术的病例，其中206患者在术中使用1 000 mg万古霉素抗生素骨水泥，另外77例患者在术中使用2 000 mg万古霉素抗生素骨水泥。两组患者的年龄、体重、糖尿病、初始诊断、HSS术前术后评分、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；采用双项Logistic相关性分析膝关节置换患者感染因素，显示不同剂量万古霉素、性别、体重、基础诊断、住院天数对膝关节置换后感染无影响，而糖尿病是膝关节置换术后感染的高危因素。结论初次膝关节置换患者预防性应用1 000 mg或2 000 mg万古霉素骨水泥，在术后再发感染方面无显著差异，为减少抗菌药物不良反应和减轻患者治疗经济负担，可预防性应用1 000 mg万古霉素骨水泥。

万古霉素；骨水泥；感染

0 引言

关节置换术手术后发生感染是“灾难性”的并发症，早期患者的感染率常超过10%[1-5]。其中，初次全膝关节置换术的感染率为1.0%，全髋关节置换术的感染率为0.3%～0.6%[6]，实际的感染率可能更高[7]。抗菌药物骨水泥可借助抗菌药物浓度梯度向周围持续释放药物，保持局部抗菌药物达到一定浓度，在局部达到预防和治疗感染的目的。然而，抗菌药物骨水泥虽然已经广泛应用，但是，对于骨水泥选择的相关文献较少[8]，加入到骨水泥中抗菌药物的剂量仍没有确定的标准。此外，抗菌药物会产生耐药性，耐药菌株特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的出现，使局部抗感染治疗愈加困难[9]。有报道，细菌甚至可以在抗菌药物骨水泥上黏附生长[10]。因此，确定合理剂量万古霉素加入到骨水泥中尤为重要。本文通过统计学分析，比较预防性应用不同剂量的万古霉素骨水泥在降低膝关节置换术感染方面的差异，旨在为临床初次膝关节置换患者在骨水泥中万古霉素剂量的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取某三甲医院骨科2013年1月至2015年3月所有初次膝关节置换(TKA)患者，剔除部分可能对最终结果形成偏倚的患者。影响因素如下：既往糖尿病史且血糖控制不佳；下肢皮肤有破溃；既往有过感染病史等。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 最初纳入某院27个月所有初次膝关节置换病例294例，剔除既往有感染病史者6例，血糖控制不佳者5例，最终纳入283例。其中206例患者术中选择1 000 mg万古霉素抗生素骨水泥预防术后感染，77例患者选择2 000 mg万古霉素骨水泥预防感染。骨水泥：市售MHV(DePuy Orthopaedies，Warsaw，Indiana)；万古霉素粉针：礼来公司(稳可信)。

1.2.2 调查内容 记录内容包括患者的性别、年龄、体重、基础疾病、其他疾病、HSS评分、住院时间、假体型号、ESR、CRP、白细胞计数、中性粒百分比、肾功等。

1.2.3 判断标准 关节置换术后感染标准：①关节穿刺培养呈阳性，或再次手术时术中培养阳性；②组织脓样表现，如切口不愈，存在窦道等；此外，当复查中出现皮温过高，X线显示假体周围骨溶解、假体移动时，则高度怀疑可能出现感染，这些病例立即行至少3次关节穿刺培养，配合ESR、CRP结果[CRP>10 mg/L，ESR>30 mm/h，白细胞增高(伴或不伴有中性粒细胞增多)]判断是否存在感染。当所有检查结果均不支持感染，但临床仍不能排除感染时按感染病例处理，清创术中取组织送病理从而确定致病菌[11]。应用Harris评分评价治疗前与治疗后患者髋关节功能的变化，主要评价项目包括髋关节疼痛、髋关节的功能、髋关节畸形程度、髋关节活动范围。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件，采用卡方检验、t检验对不同剂量万古霉素骨水泥组患者的年龄、体重、住院时间、术前术后HSS等指标进行统计学处理，对所有P值行双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。应用二项Logistics相关性分析万古霉素的剂量、性别、体重、糖尿病、住院时间、基础诊断等因素对患者术后感染的影响。

2 结果

2.1 不同剂量万古霉素骨水泥组一般情况比较 所有入组患者的初始诊断主要为骨关节炎(88.7%)，其他诊断占比较小，如创伤性关节炎(11.3%)等，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。所有糖尿病患者均为血糖控制良好者。两个剂量(1 000、2 000 mg)万古霉素骨水泥组在年龄、体重、膝关节功能HSS评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组在性别比例方面差异有统计学意义(χ2=4.74，P<0.05)，均为女性比例高于男性。见表1。

2.2 术后感染因素Logistic分析 对初次膝关节置换患者各因素进行了双项Logistic相关性分析，结果显示，不同剂量万古霉素骨水泥对术后感染并无影响；性别、体重、基础诊断、住院天数对膝关节置换后感染亦无影响；糖尿病是膝关节置换术后感染的高危因素，糖尿病患者膝关节置换术后感染的风险增加。

3 讨论

Bucholz等[12-13]于1970年首次将抗生素复合的骨水泥应用于预防和治疗关节感染，目前该治疗手段已经得到认可。彻底清创取出假体+抗菌药物骨水泥间隔物植入+二期膝关节翻修已经成为人工膝关节置换后感染的标准治疗流程[14]。但其在预防感染的作用方面存在争议，由于研究结果的不一致，使得医师在对初次膝关节置换术是否应用抗生素骨水泥预防感染持有不同意见。有4项研究显示，预防性应用抗生素骨水泥可降低术后感染率；1项研究结果显示，抗生素骨水泥组与非抗生素骨水泥组间在术后感染方面无明显差异；另1项研究结果显示，应用抗生素骨水泥组的感染率反而较高[15]；有2篇文献结果显示，感染多与糖尿病相关[16]。

表1 不同剂量万古霉素骨水泥组一般情况比较

抗生素从骨水泥中释放是一个缓慢持续的过程，持续时间较长，有报道，抗生素甚至可持续释放10年[17]，这种缓慢释放保证关节置换部位持续存在抗菌药物，从而预防感染，不仅有效保持了抗菌药物的浓度，且降低药物不良反应[18]。另外，低剂量的抗生素并不影响骨水泥的稳定性，而局部高抗菌药物浓度以及持续稳定的抗菌药物释放，可以有效防止耐药菌株的出现[19]。本研究中，某院骨科对初次膝关节置换术中应用抗菌药物持支持态度，对初次膝关节置换的患者术中均应用万古霉素骨水泥预防感染，对初次膝关节置换患者术中随机选用1 000 mg或2 000 mg万古霉素加入骨水泥中，结果显示，1 000 mg组与2 000 mg组在患者基本情况方面无显著差异，在术后感染率方面亦无明显差异，提示为减少抗菌药物的不良反应及减轻患者的经济负担，可选用1 000 mg万古霉素骨水泥预防感染。但是，本研究存在诸多局限，如：纳入患者例数有限，随访时间较短，所有患者随访时间均不到2年，而膝关节置换术后感染有可能发生在术后2年以后。因此，不同剂量骨水泥对膝关节置换患者术后感染率的影响有待进一步研究。

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Differentdosesofvancomycinbonecementspacerinpreventinginfectioninpatientswithjointreplacement

FU Man-man,DONG Yao-yi,REN Tian-shu*

(Department of Pharmacy,General Hospital of Shenyang Military Area Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of different doses of vancomycin bone cement for patients with joint replacement.MethodsTotally 283 patients who accepted the joint replacement for the first time from January 2013 to March 2015 in the hospital were included and analyzed retrospectively.ResultsTotally 206 patients used 1 000 mg vancomycin bone cement to prevent infection,and the other 77 patients used 2 000 mg.There was no significant difference in the age,weight,the number of diabetes,initial diagnosis,the HSS scores before or after operation(P>0.05).The result of logistic analysis showed that dose of vancomycin bone cement,gender,body weight,basic diagnosis and length of hospital stay had no influence on the incidence of infection after joint replacement.However diabetes is a risk factor of infection.ConclusionThere is no significant difference in the recurrence of infection between prophylactic use of 1 000 mg and 2 000 mg vancomycin bone cement in patients receiving joint replacement for the first time.To reduce the adverse reactions of antibiotic drugs and the economic burden of patients,1 000 mg prophylactic use of vancomycin bone cement should be suggested.

Vancomycin;Bone cement;Infection

2017-01-05

沈阳军区总医院药学部，沈阳 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710013