BIS指导下丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞在肾移植患者中的应用

王 平,李元海,徐 晖

BIS指导下丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞在肾移植患者中的应用

王 平1,李元海2,徐 晖3*

目的探讨肾移植患者在脑电双频指数(BIS)指导下行靶控输注(TCI)丙泊酚复合硬膜外阻滞对麻醉诱导时血流动力学变化、术后恢复及肾功能的影响。方法选择择期行肾移植术的患者60例，随机分为2组，每组30例。试验组采用丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞，对照组采用单纯丙泊酚靶控输注静脉麻醉，两组均行BIS监测。分别监测入手术室时(T0)、诱导前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后3 min(T4)患者的MAP、HR,同时记录患者意识消失时间及此刻的丙泊酚靶控输注效应室浓度，并记录患者术后苏醒时间、丙泊酚用量。结果试验组T1时MAP较T0时明显下降(P<0.05)，T2时两组MAP、HR较T0时显著下降(P<0.05)，试验组T3时MAP、HR较稳定，对照组MAP、HR则明显升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，试验组意识消失时间较短，丙泊酚效应室浓度低、用量少，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组苏醒时间明显短于对照组，苏醒质量高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后肾功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论BIS监测下丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞用于肾移植患者可以稳定血流动力学，取得满意的麻醉效果，减少麻醉用量，苏醒迅速，对于术后肾功能无不利影响。

脑电双频指数；靶控输注；丙泊酚；硬膜外阻滞;血流动力学；肾移植

0 引言

肾功能衰竭患者晚期合并多种并发症，患者对麻醉和药物耐受性较差，麻醉的风险较高。因此，肾移植手术要求麻醉诱导平稳，保持血流动力学稳定，术后麻醉药物无蓄积，麻醉恢复完全、迅速。其中，对于麻醉深度的控制尤为重要，目前临床上常采用脑电双频指数(Bispectral index，BIS)作为监测手段。丙泊酚是麻醉诱导和维持常用的短效静脉麻醉药物，靶控输注(Target-controlled infusion，TCI)丙泊酚可以使麻醉诱导平稳，在临床中已经得到广泛应用。但是大剂量长时间输注丙泊酚会产生蓄积作用，引发丙泊酚输注综合征，影响肾移植患者术后的恢复[1]。而且，麻醉诱导时，大剂量丙泊酚会引起循环的剧烈波动，易导致麻醉意外和并发症[2-3]。因此,本研究旨在观察BIS监测下丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞在肾移植患者术中血流动力学的变化、麻醉的苏醒质量及术后对于肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过医院伦理委员会的批准，所有患者签署知情同意书。选取我院2014-2016年行肾移植手术患者60例，ASA Ⅲ～Ⅳ级，男45例，女15例，年龄(35.6±7.4)岁，所有患者均无硬膜外阻滞禁忌证。60例肾移植患者根据随机数字表法分为2组：试验组采用丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞麻醉方法，对照组采用单纯丙泊酚靶控输注，每组30例。所有患者术前均常规接受血液透析3个月～5年，术前24 h均进行1次血液透析治疗，术前有高血压者口服降压药，维持血压稳定在基础水平。两组患者年龄、性别、体重、ASA分级、并发症等一般情况比较差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 患者入室后，行桡动脉穿刺置管，开放外周静脉。所有患者常规监测心电图、有创血压、脉搏血氧饱和度。连接BIS监护仪(Aspect公司，美国)。试验组先行硬膜外阻滞，取T12～L1间隙穿刺，向头部置管4 cm，给予1%利多卡因4 mL作为试验剂量。若无异常，给予0.75%罗哌卡因5 mL，控制麻醉平面在T5～T6以下。之后进行诱导，麻醉诱导方法：试验组在麻醉平面调好后，采用靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为2.5 μg/mL，同时静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg。待患者意识消失后，给予肌松药，肌松起效后行气管插管；对照组麻醉诱导方法与试验组相同。麻醉维持：两组患者均静脉输注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，术中根据肌松要求间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，肌松药最后给药时间为手术结束前1 h。试验组间断1 h给予0.75%罗哌卡因4 mL，直至手术结束。以BIS值(40～60)为标准来调节丙泊酚的血浆靶浓度，至手术前5 min。对照组调控血浆靶浓度标准同试验组。

1.3 观察指标 分别观察两组入手术室时(T0)、诱导前(T1)、气管插管前(T2)、气管插管即刻(T3)、气管插管后3 min(T4)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)值，并记录患者意识消失时间和意识消失时的丙泊酚靶控输注效应室浓度。记录患者苏醒时间、术后疼痛满意度、丙泊酚用量及术后1周内肾功能的变化。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学变化比较 试验组T1时MAP与T0时和对照组T1时比较下降明显(P<0.05)；与T0时比较，T2时两组MAP和HR均明显降低(P<0.05)；与T2时比较，T3时对照组MAP和HR明显升高(P<0.05)，而试验组则较平稳，T3时两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，T4时两组的MAP明显下降(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 两组患者意识消失时间、意识消失时丙泊酚靶控输注效应室浓度及术中丙泊酚用量比较 与试验组比较，对照组意识消失时间明显延长(P<0.05)，意识消失时丙泊酚的靶控输注效应室浓度和术中丙泊酚用量明显升高(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者麻醉恢复及术后疼痛比较 两组患者麻醉时间相近，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组苏醒拔管时间比试验组明显延长(P<0.05)，术后疼痛比例比试验组明显增多(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者不同时间点MAP比较(mmHg)

表2 两组患者不同时间点HR比较(次/min)

表3 两组患者意识消失时间、意识消失时丙泊酚靶控输注效应室浓度及丙泊酚用量比较

表4 两组患者麻醉时间、苏醒拔管时间及术后疼痛比较

2.4 两组患者术后肾功能比较 与移植前比较，肾移植后两组患者各时间点Cr、BUN浓度明显降低(P<0.01)，尿量明显增加(P<0.01)。组间比较，两组患者Cr、BUN、尿量值在各时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

对于麻醉深度的监测，使用脑电双频指数BIS作为监护手段，可以使麻醉用药更加精准[4-6]。对于麻醉方式，单纯的椎管内阻滞麻醉用药少、对循环影响小，又有硬膜外导管可以术后镇痛，是早期用于肾移植的主要麻醉方式[7]。但椎管内麻醉个体差异较大，会出现麻醉不完善，肌松效果不确切，患者不能耐受牵拉反应，因此，单纯的椎管内阻滞已经被全身麻醉取代。全身麻醉能提供更好、更安全的手术条件，维持稳定的血流动力学和充分的氧供，完善的肌松，解除患者的焦虑恐惧心理，降低交感神经兴奋，对增加肾血流有益[8-10]。

但全身麻醉主要采用静脉麻醉药物，其代谢产物主要经过肝肾代谢，肾移植患者处于肾功能衰竭晚期，原有的肾脏功能丧失，对于药物代谢能力很差，新移植的肾脏功能尚未完全恢复，大量的麻醉药物易产生蓄积作用，术后会产生呼吸和循环抑制。因此，既要完善麻醉又要减少用药，复合麻醉即硬膜外阻滞复合全身麻醉成为首选。

丙泊酚作为常用的麻醉诱导和维持药物，具有短效、迅速入睡和苏醒独特等优点。但是其对循环功能有明显的抑制作用，可以显著降低血压，对于老年、心功能不全的重症患者的降压作用更明显[11]。与静脉推注丙泊酚相比，靶控输注丙泊酚可以根据患者的生命体征来改变血浆效应室浓度，以调节患者的麻醉适合度，从而获得更加稳定的血流动力学[12]。研究表明，硬膜外阻滞可以扩张血管，使血压下降，而人工静脉推注丙泊酚复合硬膜外阻滞会在麻醉诱导期发生剧烈的血流动力学变化[13]。靶控输注丙泊酚复合硬膜外阻滞在老年人、体弱患者的麻醉诱导过程中可以减轻气管插管的不良反应，维持循环的稳定，减轻患者围术期心肌损害[14-15]。

本研究中，试验组T1时MAP、HR明显下降，但均在血压波动的允许范围内；T2时两组患者的MAP、HR较T0时均明显下降；而T3时，对照组MAP、HR明显升高，试验组则变化不大，这可能是由于硬膜外阻滞平面较高，抑制了交感神经的兴奋传导，同时激活了垂体系统，降低了气管插管时循环的剧烈波动。试验组患者意识消失时间及此时的丙泊酚血浆效应室浓度均小于对照组，提示肾移植患者在丙泊酚TCI复合硬膜外时，在较低的血浆效应室浓度下可以进行刺激性操作气管插管。虽然试验组气管插管时丙泊酚的用量减少，但其稳定性更好。麻醉恢复期，试验组丙泊酚用量少，蓄积少，苏醒快，复合硬膜外麻醉术后止疼效果明显优于对照组。两组患者术后肾功能比较差异无统计学意义。麻醉过程中要注意硬膜外药物的用量，注意扩容，保持血压平稳。

表5 两组患者围术期Cr、BUN、尿量比较

注：与移植前比较,*P<0.01

综上所述，BIS监测下丙泊酚TCI复合硬膜外阻滞可以很好地抑制麻醉气管插管时血流动力学的剧烈波动，合适的硬膜外阻滞效果并不会增加麻醉诱导期间MAP、HR剧烈下降的风险性。丙泊酚靶控输注复合硬膜外在BIS的监护下，可以更加精准地调节用量，减少丙泊酚用量，减轻肾移植患者肾脏负担。其硬膜外用量的调节和丙泊酚靶控输注的配合，需要更多的实验来论证探讨。

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Target-controlledinfusionofpropofolincombinationwithepiduralblockinpatientsreceivingrenaltransplantationundertheguidanceofbispectralindex

WANG Ping1,LI Yuan-hai2,XU Hui3*

(1.Department of Anesthesiology,Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangyin 214400,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230000,China;3.Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospitial of Bengbu Medical College,Bengbu 233000,China)

ObjectiveTo investigate the effects of target-controlled infusion (TCI) of propofol combined with epidural anesthesia on hemodynamic changes,postoperative recovery and renal function in patients undergoing renal transplantation under the guidance of bispectral index (BIS).MethodsTotally 60 renal transplantation patients were randomly divided into 2 groups:experimental group (n=30) and control group (n=30).Experimental group was treated with target-controlled infusion of propofol combined with epidural block for anesthesia,while control group

target-controlled infusion of propofol for anesthesia,all of them being monitored by BIS.MAP and HR were recorded at operation room (T0),before induction (T1),before intubation (T2),immediately after intubation (T3),and 3 min after intubation (T4).The time of consciousness-lost,the effect-site concentration when losing consciousness,the recovery time and the dosage of propofol were recorded.ResultsThe MAP was declined more at T1than T0in experimental group (P<0.05),and the MAP and HR were more obviously declined at T2than T0in both groups (P<0.05).The MAP and HR in experimental group at T3were stable,while in control group they were significantly increased,and the difference between the two groups was significant (P<0.05).Compared with control group,the consciousness-lost time of experimental group was shorter than that of control group,and the effect-site concentration and the dosage of propofol were low,the difference being statistically significant (P<0.05).The recovery time of experimental group was significantly shorter than that of control group,and the quality of recovery was high,the difference being statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in postoperative renal function between the two groups (P>0.05).ConclusionBIS-monitoring TCI of propofol combined with epidural anesthesia for renal transplantation patients can stabilize the hemodynamics,achieve a satisfactory anesthetic effect,and reduce the consumption of propofol,and the recovery from anesthesia is fast.There is no adverse effect on postoperative renal function.

Bispectral index;Target-controlled infusion;Propofol;Epidural block;Hemodynamic;Renal transplantation

2017-02-24

1.江阴市中医院麻醉科，江苏 江阴 214400；2.安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230000；3.蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院麻醉科，安徽 蚌埠 233000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710010